Глава 6. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Зрелость репродуктивной системы достигается аппаратом гипоталамического контроля, который определяет выброс гонадотропинов, стимулирующих гонады. Гонадотропные гормоны, выделяемые в ритмичном цикле, регулируют функцию яичников и матки, формируя менструальный цикл. Любые грубые поражения этой системы вызывают нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины, в т.ч. и маточные кровотечения у девочек-подростков. Дисфункциональное маточное кровотечение обусловлено нарушением ритмической продукции гипоталамических нейрогормонов, гормонов гипофиза, яичников и других эндокринных желез, не связанных с органическими заболеваниями половой системы и других органов.

Диагностика

Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода:

• сбор анамнеза;
• оценка физического и полового развития;
• продолжительность кровяных выделений из влагалища 7 суток на фоне укорочения (35 суток) менструального цикла;
• кровопотеря >80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
• наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;
• гинекологическое обследование: данные осмотра, вагиноскопия, двуручное, ректально-абдоминальное исследования позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, новообразований во влагалище и на шейке матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность. Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях. Для гипоэстрогении характерна бледно-розовая слизистая влагалища, ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи;
• оценка менструального календаря (меноциклограммы);
• уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови с гемосиндромом;
• биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
• исследование концентраций гормонов в крови — определение концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, дигидроэпиандростерон-сульфата, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не
• тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).

Инструментальные методы исследования:

• мазок из влагалища на флору, диагностика с использованием полимеразной цепной реакции для исключения урогенитальной инфекции;
• вагиноскопия, кольпоскопия;
• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль;
• электроэнцефалография, реоэнцефалография;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза позволяет уточнить размер матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, желтого тела, объемные образования придатков матки;
• гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний. Прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП с кровотечениями на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные маточные кровотечения.

1. Дефекты свертывающей системы крови тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Девушки с болезнью Верльгофа с раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстрактации зубов, на коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии.
2. Органическая патология в половой системе: аномалия развития половых органов, гормонпродуцирующие опухоли яичников, эндометриоз, аденомиоз, рак шейки и тела матки (редко).
3. Маточные кровотечения на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается результатами УЗИ и гистероскопией.
4. При воспалительных заболеваниях половых органов маточные кровотечения, как правило, имеют ациклический характер. Беспокоят пациенток боли в нижних отделах живота, обильные бели вне менструации.
5. Травма наружных половых органов и влагалища.
6. Беременность с начавшимся и неполным абортом.
7. СПКЯ. При маточных кровотечениях пубертатного периода с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций имеют место избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах, есть указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
8. Нарушения функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи, пастозность тканей, одутловатость лица, увеличение языка, брадикардию. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение ТТГ, свободного Т4 в крови.
9. Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, МРТ головного мозга.

Желательно проведение консультаций таких специалистов, как эндокринолог (при подозрении на патологию щитовидной железы), гематолог (при заболеваниях свертывающей и антисвертывающей систем крови), фтизиатр (при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах), педиатр (при МКПП на фоне хронических системных заболеваний), невролог и окулист.

Основные принципы терапии маточных кровотечений у подростков

Основными принципами лечения МКПП являются:

• остановка кровотечения;
• регуляция менструального цикла;
• профилактика рецидивов кровотечения.

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначаются симптоматическая терапия, включающая средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие, укрепляющие сосудистую стенку, препараты, содержащие железо, гемостимулирующие; витамины; седативная терапия; физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 в течение 10 дней, иглорефлексотерапия (показаниями являются маточные кровотечения без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет).

Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МКПП. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции. Повышение уровня фоликулстимулирующего гормона до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и лютеинового гормона до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.

При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3-5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.

При неэффективности симптоматической терапии в течение 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестогенными препаратами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2-3 таб. в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таб. и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таб. в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.

По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрит до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-Эхо на УЗИ свыше 15 мм) даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под в/в обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором новокаина с лидазой (64 ЕД).

При гистероскопии в матке может быть железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48,0±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60-65% оптической плотности.

Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, т.к. оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.

Если на фоне маточного кровотечения развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и в/в — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).

Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии (ЖДА). Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес ЖДА составляет 70-80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).

Согласно данным литературы 85% детей раннего и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания). У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствует повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.

У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает ЖДА, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.

Профилактика рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении МКПП должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:

1. соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность (лучший вариант спортивных мероприятий — посещение бассейна);
2. коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога (если она имела место), седативная терапия в течение 2-3 месяцев;
3. санация очагов хронической инфекции;
4. нормализация массы тела при отклонении от нормы;
5. девочкам 10-13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов;
6. девочкам 14-17 лет комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают не более трех менструальных циклов;
7. выявление эндометриоза требует диспансерного наблюдения у гинеколога и проведения специфического консервативного и симптоматического лечения во время менструации (обезболивающие и кровоостанавливающие препараты);
8. иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет;
9. физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 10 дней;
10. бальнео- и талассотерапия в летние месяцы без климатических перепадов температуры.

При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.

Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, улучшение трофики и кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема эта остается актуальной.

Прогноз

У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровоточений в возрасте 14-19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.

Схема поэтапного обследования девочек, страдающих МКПП

Успех терапии МКПП определяется правильной организацией выявления и медико-социальной адаптации этого контингента юных пациенток, от здоровья которых в немалой степени зависит и здоровье будущего поколения нашей страны. Правильная медицинская организация должна быть направлена на:

• своевременную диагностику состояний, сопровождающихся МКПП;
• проведение адекватной терапии и контроль за ее эффективностью;
• обязательную полноценную реабилитацию девочек-подростков с МКПП в последующем.

С этой целью нами разработана схема поэтапного обследования пациенток с МКПП.

В.Ф. КОКОЛИНА, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, доктор медицинских наук