Ларингит

Терапия воспалительных заболеваний гортани

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., О.Г. ПАВЛИХИН, к.м.н., О.В. ЕЛИСЕЕВ, к.м.н., В.С. ЯКОВЛЕВ, Д.И. КРАСНИКОВА, Е.В. ЛЕСОГОРОВА, ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей являются одними из самых распространенных. Дана краткая характеристика и описана лечебная тактика в отношении различных форм ларингита. Антибактериальная ингаляционная терапия является эффективным методом местной противовоспалительной терапии в комплексном лечении воспалительной патологии гортани.

Ларингит — это воспаление слизистой оболочки гортани любой этиологии. Ларингиты делятся на острые и хронические. Острый ларингит подразделяется на катаральный, отёчный, инфильтративный, флегмонозный и инфильтративно-абсцедирующий. При остром ларингите выраженность клинической симптоматики напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений в гортани. При тяжелых формах острого ларингита возможны осложнения: стеноз гортани, флегмона шеи, медиастенит, сепсис, абсцедирующая пневмония.

Хронические ларингиты делятся на катаральный, отечно-полипозный (болезнь Рейнеке-Гайека), атрофический, гиперпластический ларингиты. Выделяют ограниченную и диффузную форму гиперпластического ларингита. Хронические ларингиты составляют 8,4-10% от всей патологии ЛОР-органов. Все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с кератозом. [2].

Ларингит — полиэтиологическое заболевание, в развитии которого имеют значение множество факторов. Причинами ларингита являются: инфекция; наружная и внутренняя травмы шеи и гортани, в т. ч. ингаляционные поражения и травма инородным телом; аллергия, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, побочные действия некоторых лекарственных препаратов. Большое значение имеет голосовая нагрузка, особенно с использованием твердой атаки. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух, нарушение разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, перенесенная лучевая терапия [5, 8].

Учитывая тот факт, что воспалительные заболевания гортани могут приводить к тяжелым осложнениям, а хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями, очень важно проводить терапевтические мероприятия, направленные на лечение воспаления и препятствующие хронизации процесса. Комплексная терапия при воспалительных процессах в гортани подбирается индивидуально и зависит от выраженности клинической картины, индивидуальных особенностей голосоведения пациента и сопутствующей патологии.

Острый ларингит может быть воспалительной и невоспалительной природы. Часто он является одним из симптомов ОРВИ (гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа). На первом месте среди причин развития острого ларингита находятся респираторные вирусы (до 90% случаев). Говоря о бактериальной составляющей воспалительного процесса при ларингите, следует отметить, что наиболее частыми возбудителями ларингита являются: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, S. aureus, Mycoplasma spp., Actinomycesdiphteriae, Mycoplasma pneumonia, Chlamiophila pneumonia [3]. Бактериальная (стафилококки, стрептококки), хламидийная инфекция и грибковая флора могут вызывать не только хронический, но и острый ларингит, при этом заболевание может протекать как самостоятельное или в сочетании с ОРВИ. Острый эпиглоттит, абсцесс надгортанника, чаще вызывается H. Influenzae, S. pneumoniae, S. Aureus.

Для хронического гиперпластического ларингита характерны ассоциации микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречаются Staphylococcus aureus, epidermidis [4]. Имеет значение и изменение иммунной системы. Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены. Диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем [4, 7].

Нами — Московским научно-практическим центром оториноларингологии им. Л.И. Свержевского — было проведено бактериологическое и микологическое обследование 95 больных хроническими ларингитами (34 — с хроническим гиперпластическим ларингитом, 14 — с хроническим субатрофическим ларингитом и бронхиальной астмой, 22 — с хроническим катаральным ларингитом, 25 — с хроническим отёчно-полипозным ларингитом).

У 34 больных с хроническим гиперпластическим ларингитом в 11 случаях были выделены грибы рода Candida. В 50% был выделен непатогенный стрептококк зеленящей группы, у 5 больных посев не дал роста в аэробных условиях, у остальных больных выделяли грамотрицательные микроорганизмы: пневмококк — 4 случая, K. Pneumoniae — в 7 случаях (в 4 случаях — чувствительная ко всем антимикробным препаратам, в 3 — обладающая промежуточной чувствительностью к бета-лактамам), в одном случае был выделен S. Aureus метициллин-чувствительный и в 4 — метициллин-резистентный, у 2 пациентов была выделена синегнойная палочка. Таким образом, у больных хроническим гиперпластическим ларингитом бактериальная флора представлена как непатогенным стрептококком, так и грамотрицательными микроорганизмами, а также грибковой флорой, в т. ч. со сниженной чувствительностью к антибактериальным препаратам и антимикотикам.

У 14 больных с хроническим субатрофическим ларингитом и бронхиальной астмой в 3 случаях были выделены грибы рода Candida, чувствительные ко всем противогрибковым препаратам. Из флоры преобладал стрептококк зеленящей группы и пневмококк, чувствительный ко всем препаратам. Во всех случаях, когда присутствовала грибковая флора, не было классической картины ларингомикоза, но присутствовали разнообразные жалобы на изменение голосовой функции.

У больных с хроническим катаральным ларингитом роста грибковой флоры получено не было, бактериальная флора была в основном представлена стрептококком зеленящей группы.

У пациентов с хроническим отёчно-полипозным ларингитом в подавляющем большинстве случаев выделялся стрептококк зеленящей группы, не определённый до вида и без определения чувствительности к антимикробным препаратам. При повторных посевах в случае осложненного течения послеоперационного воспаления высевалась смешанная грамотрицательная флора.

Полученные данные в целом соответствуют данным литературы и свидетельствуют о том, что при упорном течении воспалительного процесса и неэффективности противовоспалительной терапии следует проводить микробиологическое исследование. Больным с воспалительным процессом в гортани на фоне бронхиальной астмы следует проводить микологическое обследование для выявления микоза верхних дыхательных путей. Пациентам с отечно-полипозным ларингитом микробиологическое обследование не показано. Оно может быть полезным в послеоперационный период при осложненном течении воспалительного процесса.

Применение системной антибактериальной терапии больным с нетяжелыми формами ларингита, как правило, не требуется. При осложненных формах острого ларингита, при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойной экссудации, а также при обострении хронического ларингита назначаются системные антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины III-IV поколений) или респираторные фторхинолоны. При диагностике грибкового поражения назначаются антимикотические препараты. Для периоперационной антибиотикопрофилактики следует выбирать препарат с максимально узким спектром действия и активным в отношении основных микроорганизмов.

В комплекс лечебных мероприятий при воспалительных процессах в гортани включается также противоотечная, десенсибилизирующая, муколитическая терапия (N-ацетилцистеин); ферментные препараты; лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию; стимулирующие средства; средства, улучшающие нервно-мышечную передачу, повышающие тонус мышц. При инфильтративных и абсцедирующих ларингитах показано проведение дезинтоксикационной терапии, парэнтерального питания и коррекции водно-солевого обмена, вскрытие и дренирование абсцессов гортани. Применение специфической терапии при диагностике специфических ларингитов не исключает использование местной и общей противовоспалительной терапии.

Большую роль в повышении эффективности лечения пациентов с острыми и хроническими воспалительными процессами в гортани играет применение местной терапии. Следует подчеркнуть, что применение местной терапии показано всем больным с любой формой ларингита, в т. ч. и пациентам с абсцедирующей формой воспалительного процесса. Из всех методов местной терапии ларингита ингаляционная терапия находится на первом месте.

Ингаляции применяются в качестве монотерапии при неосложненных формах ларингита как симптоматическое лечение для увлажнения слизистой оболочки гортани, а также в комплексе с другими методами лечения при воспалительных заболеваниях гортани. В ингаляционной форме применяются лекарственные средства, обладающие антибактериальным, противогрибковым, противоотечным, муколитическим, противовоспалительным действием, способностью повышать влажность слизистой оболочки. Основным преимуществом ингаляционного способа лечения является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительном снижении отрицательного системного эффекта. Во время ингаляции происходит быстрое всасывание лекарственных препаратов с депонированием его в подслизистом слое. Создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в очаге воспаления [1].

Высокая эффективность антибактериальных и противогрибковых препаратов при их местном применении при лечении воспалительной патологии гортани давно известна. Ранее часто назначали ингаляции со стрептомицином, пенициллином, тетрациклином, левомицетином и олеандомицином. В настоящее время применение этих ингаляций утратило свою актуальность в связи с тем, что известны случаи анафилактического шока во время ингаляционной процедуры, кроме того изменился микробный пейзаж возбудителей и их чувствительность к антибиотикам. На сегодняшний день чаще в клинической практике применяются ингаляции антисептиками. Однако при выраженном воспалительном процессе показана терапия антибиотиком. Основным препаратом с широкой антибактериальной активностью, который можно безопасно применять в ингаляционной форме на сегодняшний день, является комбинированный оригинальный препарат Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат Флуимуцил® -антибиотик ИТ (FLUIMUCIL-ANTIBIOTIC IT).

Показанием к применению Флуимуцила-антибиотика следует считать те формы ларингита, которые сопровождаются выраженной экссудацией, инфильтрацией, стойкой гиперемией голосовых складок, а также обострение гиперпластического ларингита.

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат — это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и муколитик прямого действия N-ацетилцистеин. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия, эффективен in vitro в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Corynebacteriumdiphtheriae, Staphylococcusspp., Streptococcus pyogenes, Listeriaspp., Clostridiumspp.) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Neisseriaspp., Salmonellaspp., Escherichiacoli, Shigellaspp., Bordetellapertussis, Yersiniapestis, Brucellaspp., Bacteroidesspp.). Тиамфеникол активен также и в отношении синегнойной палочки.

В схему терапии воспалительных заболеваний гортани также входят муколитики. В новые стандарты терапии лор-болезней важное место среди муколитиков займут прямые муколитики — различные лекарственные формы ацетилцистеина (Флуимуцил®, Флуимуцил®-антибиотик ИТ, Ринофлуимуцил®). Общими показаниями к назначению муколитиков при патологии гортани следует считать наличие трудно отделяемой мокроты в любом отделе гортани, формирование плотных фибринозных налетов. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. Длительное системное применение муколитических средств нежелательно у больных хроническими ларингитами, т. к. у большинства из них имеется патология желудочно-кишечного тракта. Местно муколитические средства целесообразно применять в виде ингаляций. Наиболее часто используют ацетилцистеин (NAC) препарат Флуимуцил раствор для ингаляций или минеральную воду. Ингаляционную процедуру лучше начинать с ингалирования муколитических средств и лишь после этого, через 10-20 минут, назначать аэрозоли других лекарственных препаратов. Следует помнить о том, что при ингаляции муколитическим средством невозможно сразу же провести ингаляцию антисептиком или антибактериальным препаратом, т. к. муколитики, в т. ч. и NAC, препятствуют их всасыванию. В этой ситуации комбинированный препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ становится незаменимым средством, поскольку не нужно соблюдать временной интервал между приёмом антибиотика и муколитика, а следовательно, повышается комплайнс терапии. На сегодняшний день Флуимуцил-антибиотик ИТ — единственный зарегистрированный в России комбинированный препарат, содержащий муколитик и антибиотик широкого спектра.

Флуимуцил-антибиотик ИТ при ларингитах применяют ингаляционно: взрослым — по 250 мг 1-2 раза в сутки; детям — по 125 мг 1-2 раза в сутки. Курс лечения не более 10 дней.

Нами — Московским научно-практическим центром оториноларингологии им. Л.И. Свержевского — проведено лечение 50 пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями гортани. 25 пациентов составили основную группу пациентов, в схемы комплексной терапии которых была включена ингаляционная терапия Флуимуцилом-антибиотиком ИТ. 25 пациентов составили контрольную группу, которая не получала аэрозоль терапии Флуимуцила-антибиотика. Возраст пациентов варьировал от 16 до 82 лет. Результаты проведенной терапии оценивали по динамике жалоб и ларингоскопической картины. Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о том, что у большинства больных основной группы выздоровление наступило на 6-7-е сутки, тогда как у пациентов контрольной группы на 8-9-е сутки.

Таким образом, лечение воспалительной патологии должно быть индивидуальным и комплексным. В схему терапии должны включаться ингаляционные препараты, ведущее место среди которых занимает Флуимуцил-антибиотик как антибактериальный препарат с широким спектром антимикробного действия и муколитическим действием. Применение ингаляций тиамфеникола глицината цетилцистеината (Флуимуцил-антибиотик ИТ) позволяет сократить прием системных антибактериальных и других лекарственных средств, значительно повысить эффективность лечения и сократить срок терапии и длительность заболевания, уменьшить проявление системных и побочных эффектов действия других лекарственных средств.

Литература

1. Антонив В.Ф., Грибанова А.Г., Казанова Н.И., Элькун Г.Б., Русанова Е.В., Чернолев А.И. Роль небулайзерной терапии при острых воспалительных заболеваниях гортани// Вестник оториноларингологии. — 2006. №3. — С. 16-18.

2. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. — М.: Энергоиздат, 2002. С. 186-195.

3. Донецкая Э.Г. Клиническая микробиология: руководство. М., 2011. — С. 131.

4. Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Быкова В.П., Григорян С.С. Клинические особенности и терапия больных хроническим гиперпластическим ларингитом: Метод. рекомендации. — М., 1998. — 9 с.

5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. — М.: Медицина, 2001. — 615 с.

6. Романенко С.Г. «Острый и хронический ларингит», «Оториноларингология» Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. — М., 2012 — С. 541-547.

7. Штиль А.А. «Клинико-иммунологическая характеристика и лечение больных хроническим гиперпластическим ларингитом». Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — М., 1989.

8. Robert Р. Ossof, Stanley M. Shashay et all. The Larynx, Lippincott Williams & Wilkins. — 560 p.