Шаг за шагом: что происходит с телом после смерти

Последний фейерверк: что происходит с телом, когда мы умираем

Когда пациент приближается к смерти, в его теле происходят изменения. Они касаются дыхания, кровообращения, сознания. Мы подробно объясняем, что происходит: если понять смерть, возможно, мы будем меньше ее бояться.

Автор: Якоб Зимманк

Автор статьи — в прошлом сотрудник паллиативной службы, которая курирует умирающих на дому. Он был поражен тем, как спокойно многие люди смотрят в лицо собственной смерти.

Когда начинается умирание? В какой момент человек начинает свой путь к смерти?

Умирание начинается задолго до того, как мы появимся на свет. Оно закладывается еще в утробе, в скоплении клеток, из которого формируется будущий ребёнок. Некоторые клетки лишние, и они должны освободить место для новых. Только так смогут появиться органы ребенка. Именно за счет этого почек только две, а пальцев на руке — только десять. В геноме каждой клетки уже заложены программы, которые действуют как своеобразная «катапульта». Она включается в тот момент, когда клетка становится ненужной или опасной для организма. В этом случае клетка добровольно уничтожает саму себя.

Становление человека — это процесс, в котором участвуют как жизнь, так и смерть. По словам доктора паллиативной медицины Жана-Доменико Боразио, смерть — это «необходимое условие для того, чтобы мы в принципе могли появиться на свет как жизнеспособные организмы».

«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье» —

Жан-Доменико Боразио, врач паллиативной помощи

Смерть вездесуща — но, появившись на свет, мы забываем об этом.

И, если всё хорошо, то смерть снова появится в нашей жизни только через несколько десятков лет. Нередко это будет заболевание, которое нельзя вылечить: рак, болезнь сердца или заболевание почек, из-за которого они больше не могут очищать кровь. И вот тогда начинается процесс умирания.

«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье. Органы человеческого тела прекращают функционировать постепенно, не все одновременно, а затем в какой-то момент их работа прекращается» — рассказывает доктор Боразио.

В результате цепной реакции перестают работать печень, почки, лёгкие и сердце.

Заболевания бывают самые различные, однако в конце жизни всё всегда идёт по одной и той же схеме: сердце прекращает биться, останавливается дыхание и в последнюю очередь угасает сознание.

При этом очень трудно разделить работу сердца и головного мозга. Если сердце перестает качать кровь, насыщенную кислородом, клетки мозга начинают гибнуть уже через несколько секунд. А через несколько минут наступает смерть мозга: на ЭЭГ в этот момент будет видна прямая линия вместо привычных кривых и зубцов. Перестают работать и рефлексы, которыми управляют глубинные отделы мозга, ответственные за дыхание, глотание и сознание. Таким образом, когда сердце останавливается, вслед за ним прекращает свою работу и головной мозг.

Бывает и наоборот. В головном мозге находятся центры, которые регулируют все жизненно важные функции: кровяное давление, работу сердца, дыхание. Если произойдет повреждение этих центров — дыхание прекратится, сердечный ритм нарушится. Часто такое повреждение наступает, когда в результате автокатастрофы или несчастного случая резко повышается внутричерепное давление. Кости черепа твёрдые, поэтому при сильном ударе мягкие ткани мозга выдавливаются в единственное естественное отверстие, которое есть в черепе, — большое затылочное отверстие. Через него полость черепа сообщается с позвоночным каналом (спинной мозг переходит в ствол головного мозга). Если ствол мозга пережат или повреждён, человек умирает.

Однозначных признаков нет, но есть общие закономерности

Последние годы, месяцы и дни жизни умирающие проживают по-разному.

«Процесс умирания очень индивидуален», — рассказывает Лукас Радбрух, президент Немецкого общества паллиативной медицины и профессор Университетской клиники Бонна.

Часто он длится месяцы и даже годы.

Медики разделяют умирание на три стадии: в начале наступает «терминальная» стадия, которая продолжается один-два года. В это время постепенно снижается функционирование отдельных внутренних органов, умирающий всё чаще испытывает усталость. Затем следует «предфинальная» стадия, которая может длиться несколько недель или месяцев. В это время появляются такие симптомы, как одышка и боль. И, наконец, «финальная» стадия — последние дни. Больной перестаёт есть и пить и медленно угасает.

«Важно помнить, что такое разделение умирания на этапы — не более чем условность» — отмечает Радбрух. Оно важно для обеспечения лечения и ухода, но не даёт точной картины, «не помогает определить, когда больной умрёт».

«Раньше считалось, что о приближении смерти свидетельствует бледность кожи в области носогубного треугольника» — говорит Радбрух. Но это тоже ненадёжный признак.

Сейчас исследования, которые позволяют точно определить время смерти, находятся на начальной стадии. Некоторые ученые исследуют пробы крови на наличие маркеров, при помощи которых можно будет рассчитать оставшуюся продолжительность жизни. По словам Радбруха, лучше всего спросить лечащего врача: удивилась бы она, если бы узнала, что больной умер этой ночью или на будущих выходных? Если врач скажет, что не удивлена, — значит, пора готовиться к смерти.

Часть 2. Предсмертный хрип

Несмотря на то, что умирание — процесс строго индивидуальный, есть определённые физические изменения, общие для большинства пациентов (Palliative Care Review: Plonk&Arnold, 2005).

По мере приближения к смерти схожих черт всё больше, хотя причина смерти может быть разной. Умирающие обессилены, дышат с трудом и испытывают боль. Дыхание меняется: сначала оно становится неглубоким, затем — прерывистым, однако через некоторое время умирающий снова может сделать глубокий вдох.

Врачи предполагают, что к этому моменту центры мозга, отвечающие за дыхание, уже поражены. Они с опозданием реагируют на наличие в крови углекислого газа, позволяя ему накопиться в большом количестве. В некоторых случаях при дыхании возникают шумы, один из них раньше носил название «предсмертного хрипа». Из-за невозможности отхаркивания и откашливания в глотке и бронхах скапливается секрет, который влияет на прохождение воздушного потока при дыхании.

Предсмертные хрипы — это нередко ужасный звук, однако нет никаких данных о том, что умирающий в этот момент страдает. То же самое касается повышения уровня углекислого газа в крови — предполагается, что это оказывает скорее успокаивающее и усыпляющее действие. Предсмертный хрип (как следует из названия) свидетельствует о том, что смерть близка (American Journal of Hospice and Palliative Medicine: Morita et al, 1998). Когда остаётся совсем немного времени, хрипы могут стать неконтролируемыми.

Кроме того, в последние дни и часы перед смертью наблюдаются изменения в кровообращении. Организм пытается доставить то небольшое количество кислорода, которое сердце ещё в состоянии прокачать с кровью, к жизненно важным органам. «Пульс слабеет и часто едва прощупывается, руки холодеют, а губы могут посинеть, — объясняет Лукас Радбрух. — Это стрессовая реакция». В некоторых случаях сердце начинает биться быстрее, а давление падает, может даже появиться небольшая лихорадка.

Когда сознание меркнет

Радбрух говорит: «Кто-то до последнего вздоха остаётся в сознании. Другой может испытывать беспокойство и даже галлюцинации. А третий просто тихо угасает».

Причин для таких изменений достаточно. С одной стороны, вследствие неравномерного притока крови и кислорода нарушается метаболизм головного мозга. С другой стороны, некоторые органы перестают работать, и из-за этого в крови накапливаются токсичные вещества. Например, мочевина, которая выводится через почки, может в больших концентрациях повреждать нервные клетки. (Но и от этого умирающий не страдает. Забытье, вызванное высокой концентрацией мочевины в крови, схоже с наркозом — человеку не больно, даже приятно.)

Кроме мочевины, в крови умирающего в большом количестве накапливаются кетоновые тела, которые тоже воздействуют на сознание человека. Они вырабатываются из жира и в условиях дефицита энергии используются организмом как заменитель глюкозы, необходимой для питания головного мозга и мышц. Именно это и происходит при умирании: человек перестает есть, но не испытывает чувства голода (JAMA: McCann et al., 1994).

Умирая, многие пациенты тихо угасают или, напротив, возбуждены и что-то взволнованно шепчут. Может сложиться впечатление, что они уже покинули этот мир, однако несмотря на это, «мы должны относиться к умирающим так, как будто они всё понимают», — подчеркивает Лукас Радбрух. «Нам точно не известно, как много они способны воспринять».

Многие пациенты продолжали воспринимать происходящее даже после остановки сердца. Об этом свидетельствуют результаты крупного исследования. Учёные опросили 140 человек из Великобритании, Австрии и США, переживших остановку сердца. Девять процентов опрошенных сообщили, что испытали околосмертные переживания: чувствовали страх, видели свет или членов семьи.

Двое из опрошенных помнили процесс собственного реанимирования. Один из них рассказывал о том, что наблюдал за действиями врачей сверху, из угла комнаты. Он помнит, что врачи включили дефибриллятор и пытались «запустить» сердце, заставить его снова биться в нужном ритме. И это совпадало с тем, что происходило в действительности. Интересно, что больной пришёл в сознание только через несколько минут после остановки сердца.

Последний фейерверк

Когда сердце останавливается и перестаёт снабжать головной мозг кислородом, нервные клетки гибнут не сразу. Напротив, их активность резко возрастает. Об этом сообщают учёные, которые исследовали электрическую активность мозга у лабораторных крыс (мозг крысы во многом схож с мозгом человека). Через несколько минут после того, как у грызунов переставало биться сердце, можно было наблюдать всплеск электрической активности — исключительно сильный. «Это может объяснить, почему воспоминания больных, переживших клиническую смерть, настолько реальные и точные», — пишет один из авторов исследования, анестезиолог Джордж Машур (George Mashour) из Медицинской школы при Мичиганском университете.

Когда останавливается сердце, в головном мозге происходит настоящий «фейерверк». Нервные клетки выбрасывают колоссальное количество норадреналина, который воздействует на лобные доли мозга и обостряет внимание. Также происходит выброс серотонина, поэтому возможны галлюцинации и мистические озарения. И в самый последний момент из среднего мозга поступает дофамин. Он отвечает за чувство удовлетворения, дарит ощущение тепла и радости. Возможно, даже счастья.

Оригинал интервью — на ZEIT ONLINE.

Благодарим волонтёра фонда «Вера» Вениамина Сапожникова за перевод этой статьи.

Как поддержать пациентов хосписов?

Поддержать пациентов хосписов очень легко. Можно подписаться на ежемесячные пожертвования (поставив галочку напротив «Хочу жертвовать ежемесячно») или совершить разовое пожертвование:

Спасибо вам всегда.

Поделиться

Твитнуть

Поделиться

Поделиться

В чьих-то жилах течет…трупная кровь?

На свете много, друг Гораций, есть такого, чего не знают наши мудрецы. Например, что заготовка трупной крови должна производиться не позже чем через 6 часов после смерти человека.

Использование крови доноров — не единственный способ обеспечить медицину столь ценным материалом. Метод, о котором пойдет речь, хотя и существует уже семьдесят лет, до сих пор смущает и медиков, и тем более простых обывателей.

Немногие знают, что этот метод относится к числу научных открытий, которыми не принято гордиться вслух. По крайней мере до сих пор он не получил широкой огласки, и мало кто, кроме специалистов, знает о его существовании. В медицинском просторечье этот метод называется — переливание трупной крови.

Под скальпелем науки

Первые исследования в этом направлении проводились еще в начале прошлого века. В 20-х годах харьковский профессор Шамов ставил эксперименты на собаках: обескровленным животным переливалась кровь их мертвых сородичей. В ходе этих опытов было установлено, что кровь не теряет своих свойств в течение 6-11 часов после смерти, оставаясь нетоксичной, стерильной и способной выполнять свои физиологические функции.

Специфической особенностью такой крови является свойство фибринолиза. Через несколько минут после вытекания из сосудистого русла трупная кровь свертывается, а через несколько часов развертывается и остается в жидком состоянии постоянно (поэтому такую кровь и называют фибринолизной).

Метод переливания трупной крови человеку был впервые реализован профессором С.С.Юдиным. В 1930 году Юдин, являвшийся тогда главным хирургом Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, успешно осуществил переливание крови от трупа человеку с целью спасения жизни пострадавшего, доказав тем самым, что трупная кровь может функционировать в условиях человеческого организма.

Ночью 23 марта в институт в критическом состоянии привезли мужчину после попытки суицида. Самоубийца перерезал себе вены и артерии на руках и умирал от потери крови. Чтобы спасти его, необходимо было срочно восполнить кровопотерю. Незадолго до этого в институте скончался пожилой мужчина… Юдин принял решение перелить пострадавшему кровь умершего. В кровь был добавлен физраствор из расчета 150-200 мл физраствора на 800-850 мл крови. После введения полученного состава состояние пострадавшего улучшилось: восстановились пульс и дыхание. Больной был спасен.

До этого подобные эксперименты не были возможны в том числе из-за того, что обязательным условием для переливания крови была ее проверка на сифилис, а так как анализы делались долго, а консервировать кровь не умели, кровь портилась до получения результатов анализов. Фактически Юдин пошел на преступление (опыты над людьми были запрещены), риск был велик, но, как говорится, победителей не судят. Впрочем, этот афоризм не совсем подходит к рассказу о судьбе профессора Юдина. После войны его постигла участь многих выдающихся людей того времени. Он был репрессирован, отправлен в ссылку, и только после смерти Сталина вернулся в Москву. Ленинскую премию за создание метода переливания трупной крови Сергею Сергеевичу Юдину присвоили только в 1962 году. Посмертно.

КСТАТИ

Специалисты считают, что трупная кровь проходит более тщательную проверку и вследствие этого является более безопасной, чем кровь обычных доноров. К тому же получение от трупа большого количества крови (до 3 литров) и ее использование для переливания больному снижает возможность осложнений из-за иммунологических особенностей.

Секрет сорокалетней давности

Метод получения и использования трупной крови получил дальнейшее развитие. Но и в наши дни (или именно в наши дни) он остается практически засекреченным. Мало кому удается узнать, что происходит за закрытыми дверями специальных лабораторий, в которых заготавливают трупную кровь. Но мы можем представить этот процесс, обратившись к инструкции Минздрава почти сорокалетней давности. Тогда в стране действовали 22 специальные лаборатории.

«Техника заготовки трупной крови следующая: в операционном боксе врач, при соблюдении всех правил хирургической асептики и антисептики, производит кожный разрез на шее трупа по ходу одной из грудинно-ключично-сосковых мышц, выделяет сосудистый пучок, берет на лигатуры внутреннюю яремную вену, надсекает переднюю стенку ее и через разрез вставляет в нее две стеклянные канюли диаметром 7-8 мм: V-образную — по направлению к голове и прямую — к сердцу».

Затем труп переводили в наклонное положение (головой вниз), и по специальной системе трубок кровь поступала в 250-миллилитровые флаконы без соприкосновения ее с атмосферным воздухом. Но иногда возникали технические проблемы. На этот счет в инструкции тоже были рекомендации.

«При заготовке трупной крови иногда прекращается поступление крови во флаконы. В таких случаях бывает достаточно слегка повернуть голову трупа, и ток крови восстанавливается».

Теперь кровь собирается в стерильные контейнеры, такие же, как используются при обычном донорстве. Однако, как и в шестидесятые годы, сегодня «все основные положения, действующие для заготовки, консервирования и хранения донорской крови, полностью сохраняют свое значение для заготовки и хранения крови от трупов». Равно как и мало изменились «показания к применению».

Врачебные тонкости

Для переливания пригодна кровь людей, умерших внезапной смертью от трех причин: механическая асфиксия (повешение), инфаркт сердца и инсульт. Кроме того, перед кончиной человеку не должны проводиться никакие лечебные мероприятия с внутривенными вливаниями (т.е. реанимация исключается), так как это сказывается на составе крови. Также обращают внимание на внешнее состояние тела: рубцы (так как они говорят о возможной перенесенной операции по поводу системных заболеваний), кожные болезни, ушибы, ранения и т.п.

Профессор Юдин также ввел ограничения, которые действуют и по сей день, на переливание трупной крови от детей и женщин. Кровь детей не используется по морально-этическим соображениям, а кровь женщин считается более подверженной бактериальному загрязнению из-за частых воспалительных заболеваний мочеполовой сферы.

При решении вопроса пригодности крови учитывают результаты патолого-анатомического вскрытия.

В среднем общий брак крови составляет 30%. В лаборатории проводят анализ крови, взятой от трупа, определяют группу, резус-фактор и другие характеристики. Делают анализы на СПИД, сифилис, гепатит В, гепатит С. После проведения всесторонней проверки полученную кровь либо переливают пациенту, нуждающемуся в данной процедуре, либо готовят из нее фармацевтические препараты.

Трупную кровь можно использовать почти во всех случаях, когда необходимо переливание крови, противопоказанием являются различные заболевания крови больного (из-за некоторых особенностей состава танатологической крови).

Опыт смерти изменить можно?

Рассказывает фельдшер «Скорой помощи».

Году в 82-83-м поступил вызов: «мужчина 30 лет, асфиксия». Когда бригада приехала на место, пришлось констатировать «смерть до приезда «скорой помощи». Кровопотери не было (смерть от удушения), и врач распорядился срочно везти труп в Институт Склифосовского, в спецлабораторию. Так как при криминальных обстоятельствах (а они здесь имели место) необходимо свидетельство судебно-медицинской экспертизы, возникли некоторые сомнения, можно ли увозить труп. Но врач убедил, что все законно и судмедэксперт сможет поработать позже. Видимо, были какие-то указания от заведующего подстанцией «Скорой помощи» о том, как действовать в подобных случаях.

Организованная в 60-е годы в НИИ им.Склифосовского специальная лаборатория для изучения свойств трупной крови действует и в наши дни… Именно туда «скорые» везут трупы людей, умерших внезапной смертью. По разным источникам, в Москве ежегодно заготавливается 1000-3000 литров трупной крови. Кроме морально-этических аспектов, связанных непосредственно с механизмами данного метода, есть еще один, наиболее важный. Дело в том, что в нашей стране заготавливают трупную кровь не всегда с согласия родственников погибшего. Бессмысленно обвинять врачей в аморальном поведении. Да и что толку, если действующее законодательство не запрещает проводить подобные процедуры. Однако процедуры эти проводятся по умолчанию, то есть разрешения родственников не требуется для того, чтобы осуществить заготовку крови умершего. Если не получен отказ, то медики вольны сами принимать решение. Только в том случае, если родственники предупредили, что они против использования трупа в медицинских целях, заготовка производиться не будет. Но мало кто из близких погибшего (тем более в такой момент) задумывается над тем, что будет с трупом, и мало кто знает, что может быть…

Если изменить законодательство, то подобная деятельность станет практически невозможной, по крайней мере в таком объеме, как сейчас. За границей — другие законы. В США, например, необходимо подписать не один документ, заполнить не одну анкету перед тем, как дать согласие на использование крови после смерти. У нас — наоборот, нужно оформить отказ, хотя бы устно. Наверняка медики вас услышат. Но надежней — отказ письменный.

Самый простой — вкладыш в паспорт, где сказано, что вы против заготовки вашей крови, а также других органов и тканей в случае вашей смерти. На всякий случай заверьте его у нотариуса, сделайте копию и отдайте ее родственникам. Но, возможно, вы, наоборот, захотите помочь медицине (что заслуживает уважения). Тогда, понятное дело, никаких вкладышей не нужно.

Не правда ли, есть над чем подумать?