/

Осложнения ЭКО

Осложнения ЭКО — это патологические состояния, непосредственно обусловленные реализацией программы экстракорпорального оплодотворения. Формы осложнений зависят от этиологического фактора и включают синдром овариальной гиперстимуляции, кровотечение, инфицирование, эктопическую беременность, тромбозы, фетоплацентарную недостаточность, досрочное прерывание гестации, преждевременные роды. Диагностика включает сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, ультрасонографию, кульдоцентез, анализы крови. Лечение чаще всего консервативное, операция необходима при неотложных гинекологических состояниях.

Общие сведения

Вспомогательные репродуктивные технологии предполагают агрессивную гормональную терапию, инвазивное вмешательство, поэтому сопряжены с рядом нежелательных побочных эффектов. Осложнения могут возникнуть на разных этапах экстракорпорального оплодотворения — при пункции фолликула (у 0,5% женщин), после забора ооцитов (у трети больных), после пересадки эмбрионов в полость матки (эктопия плодного яйца развивается у 2-10% пациенток). После ЭКО в 30-40 раз чаще, чем в популяции, регистрируется многоплодие, сопровождающееся значительным ростом вероятности осложнений беременности и родов, что даёт основания отнести многоплодную гестацию к патологическим состояниям.

Осложнения ЭКО

Причины

Осложнения ЭКО связаны с ятрогенным воздействием — поступлением в организм высоких доз гонадотропных гормонов, травмой, инфицированием сосудов и тканей при трансвагинальной пункции яичника, пересадкой сразу нескольких эмбрионов с целью повышения вероятности успешного исхода процедуры. Существует также ряд факторов риска возникновения побочных эффектов (в первую очередь это патологии, явившиеся причиной бесплодия):

• Гинекологический и соматический статус. Синдром поликистозных яичников, склонность к аллергической реакции, тромбофилия повышают вероятность развития системной патологии. Грубые рубцы, спайки в области малого таза, воспалительные заболевания половых органов являются факторами риска травматических повреждений, инфицирования при заборе яйцеклеток, а также нарушения имплантации.
• Физиологические особенности. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) чаще наблюдается при наличии восьми и более антральных фолликулов на второй день после менструации, астеническом телосложении, у молодых (до 30 лет) женщин. Однако тромботические осложнения ЭКО (как на фоне СГЯ, так и изолированные) чаще возникают у пациенток старше 35 лет.
• Используемые препараты. Овариальная стимуляция или поддержка лютеиновой фазы хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) чаще приводит к системным осложнениям. Считается, что именно этот экзогенный гормон запускает патологический процесс.

Патогенез

Механизм осложнений ЭКО, связанных со стимуляцией гиперовуляции, окончательно не изучен. Ранее считалось, что СГЯ обусловлен аномально высокой концентрацией эстрогенов фолликулиновой фазы, однако ныне эта гипотеза опровергнута. Предполагается, что гиперстимулированные яичники продуцируют некий фактор, приводящий к повышению проницаемости сосудов и образованию транссудата в брюшной, плевральной полости, причём неизвестный фактор тесно связан с иммунной системой, поскольку фолликулярная жидкость, плазма крови и перитонеальный выпот больных содержат большое количество цитокинов.

Под воздействием активации системы «ренин-ангиотензин» при участии цитокинов повышается проницаемость овариальных сосудов, что приводит к транссудации. Вследствие нарастающей фильтрации жидкой части крови развивается гиповолемия и связанные с ней расстройства: нарушение водно-электролитного обмена, артериальная гипотензия, гемоконцентрация, гиперкоагуляция, олигурия. Яичники увеличиваются за счёт образования множественных кист, отёка, что влечёт их гипермобильность. Если произошла имплантация эмбриона, все расстройства усугубляются ввиду выработки яичником эндогенного ХГЧ.

Контролируемая овариальная стимуляция приводит к недостаточности лютеиновой фазы, сформированной по принципу обратной связи, гиперэстрогении, дефициту прогестерона и, как следствие, к неадекватной структурной и рецепторной гравидарной трансформации эндометрия. Результатом являются нарушения имплантации, а по мере развития беременности — неполноценная инвазия трофобласта, фетоплацентарная недостаточность.

Классификация

Лечение бесплодия методом ЭКО состоит из ряда слагаемых, способных вызывать нежелательные последствия. Патология может проявляться непосредственно после процедуры или отсроченно, поэтому беременность, наступившая после применения методики искусственного оплодотворения, относится к группе высокого риска. Таким образом, побочные эффекты можно условно разделить на осложнения, связанные с:

Подготовка к ЭКО

Последствия могут быть результатом длительной интенсивной гормональной терапии или травматического воздействия при пункции яичника:

• Осложнения лечения гормонами. Наиболее частым побочным эффектом является СГЯ, проявляющийся увеличением яичников, асцитом, гидротораксом, полиорганной недостаточностью. Лёгкая форма течения патологии встречается у 20-30% пациенток, средняя и тяжёлая — у 2-3%. Тромботические осложнения (как правило, тромбозы вен верхних конечностей, головы, шеи) наблюдаются с частотой 0,1% (в комбинации с СГЯ — 0,4%). Повышенная подвижность яичника может привести к его перекруту, апоплексии.
• Осложнения аспирации фолликула. Крайне редко возникающие проблемы, связанные с травмой при выполнении пункции. Включают внешние или внутренние кровотечения (0,2-0,5%), инфицирование или обострение инфекции (0,02%).

Имплантация эмбриона

После ЭКО значительно повышается риск эктопического расположения плодного яйца, причём у 1,7% пациенток развивается гетеротопическая беременность (один эмбрион в полости матки, другой — за её пределами). Имплантация часто происходит слишком низко, что влечёт предлежание плаценты. Имплантация нескольких пересаженных эбрионов также считается нежелательной ввиду высокого риска последующих осложнений.

Течение беременности после ЭКО

Акушерские осложнения даже при одноплодной гестации после экстракорпорального оплодотворения наблюдаются часто. Обычно регистрируются гестозы (65%), ретрохориальная гематома (30%), фетоплацентарная недостаточность (19%), преждевременные роды (17-67%), спонтанные аборты (17-30%). Рождением живых детей заканчивается 65% беременностей.

Симптомы осложнений ЭКО

Самые ранние проявления (в течение первой недели после аспирации фолликулов) обусловлены протоколом подготовки к ЭКО. Лёгкая и средняя форма СГЯ протекает без ухудшения общего самочувствия, сопровождается тянущими болями, ощущением тяжести, напряжения и переполнения живота. Тяжёлый СГЯ чаще развивается в случае имплантации плодного яйца (спустя неделю и более после пункции), протекает с выраженной слабостью, отёками, резким увеличением объёма живота и массы тела, одышкой, сердцебиением.

В случае ранения сосуда во время пункции, осложнившегося внутренним кровотечением, отмечается интенсивная абдоминальная боль, бледность, головокружение, обморок. Развитие ятрогенной инфекции сопровождается серозными, гнойными, кровянистыми, зачастую неприятно пахнущими белями, тянущей болью внизу живота, повышением температуры тела.

В течение трёх месяцев после пункции могут развиться тромботические осложнения (чаще через 4 недели после забора яйцеклеток), перекрут и разрыв яичника. Проявления венозного тромбоза: отёк, боль, покраснение кожи по ходу поражённого сосуда. Овариальные поражения характеризуются резкой, нестерпимой болью в животе, шоковым состоянием. Такими же признаками сопровождается прерванная внематочная беременность.

Осложнения беременности могут наблюдаться на любом сроке и сопровождаться разнообразными симптомами. В первом триместре это кровянистые выделения из влагалища (ретрохориальная гематома), схваткообразные боли и кровотечение (угроза прерывания). На поздних сроках — признаки гестоза: отёчный синдром, симптомы артериальной гипертензии (головная боль, «мушки» перед глазами), боли в эпигастральной области, преходящее ослабление зрения.

Диагностика

Диагностический поиск осуществляется под руководством гинеколога-репродуктолога, акушера-гинеколога. Исследование начинается с клинического осмотра, в ходе которого можно заподозрить СГЯ, разрыв, перекрут яичника, внематочную беременность по информации об ЭКО в анамнезе, анализу жалоб больной, результатам пальпации, перкуссии. Для уточнения диагноза назначают серию лабораторных, инструментальных исследований:

• Лучевые методы. УЗИ органов малого таза позволяет выявить внематочную беременность, предположить СГЯ по увеличенным яичникам. С помощью УЗИ ОБП и плевральной полости можно обнаружить свободную жидкость при средней и тяжёлой форме осложнения овариальной стимуляции.
• Лабораторные анализы. Клинический анализ крови (высокий гематокрит, гемоглобин, тромбоцитоз), биохимическое исследование (нарушение электролитного баланса, гипопротеинемия), показатели коагулограммы косвенно подтверждают СГЯ. Повышение бета-субъединицы ХГЧ в крови, моче указывает на внематочную беременность.
• Пункция дугласова пространства. Кульдоцентез применяется для диагностики внутреннего кровотечения (ранение сосуда при аспирации фолликула, апоплексия, перекрут яичника). Цитологический анализ пунктата позволяет исключить овариальную аденокарциному.

В случае необходимости назначается эхокардиография, МРТ малого таза. Дифференциальная диагностика осложнений ЭКО проводится с самопроизвольным абортом, пузырным заносом, острым аднекситом. Тяжёлую форму СГЯ дифференцируют с патологиями почек, лёгких, желудка, сосудов, другими заболеваниями, имеющими клиническое сходство с синдромом системного воспалительного ответа — сепсисом, острым аппендицитом, острым панкреатитом. Может потребоваться консультирование онкогинеколога, абдоминального хирурга, а также кардиолога, нефролога.

Лечение осложнений ЭКО

Лечебная тактика зависит от нозологической формы патологии, тяжести её течения. Осложнения, протекающие легко, лечат амбулаторно. При среднетяжёлых и тяжёлых формах необходима госпитализация в стационар. Критические, несущие угрозу жизни расстройства, лечат в отделении интенсивной терапии. Чаще применяются консервативные методы, в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

• Диета. При СГЯ назначается рацион, богатый белками, обильное питьё с повышенным содержанием солей (минеральная вода). В случае гестозов, напротив, белки в рационе и количество потребляемой жидкости ограничивают.
• Медикаментозное лечение. Для аналгезии применяют спазмолитики, анальгетики. С целью коррекции витальных функций назначают инфузионную терапию. При инфекционном осложнении пункции и во избежание вторичной инфекции при СГЯ применяются антибиотики. Для консервативного лечения персистирующей внематочной беременности используется метотрексат.
• Эвакуация жидкости из полостей тела. Показанием к лапароцентезу является напряжённый асцит, к пункции плевральной полости — затрудняющий дыхание гидроторакс. Опорожнение брюшной полости выполняется небольшими объёмами с последующим восполнением белков, которыми богата эвакуированная асцитическая жидкость.
• Хирургическое лечение. Экстренное оперативное вмешательство требуется при прервавшейся трубной беременности, перекруте, разрыве яичника. По возможности проводится органосохраняющее лечение. При тяжёлом, угрожающем жизни состоянии, показано прерывание беременности.

Прогноз и профилактика

Прогноз осложнений ЭКО для женщины, как правило, благоприятный, тяжёлые последствия отмечаются менее чем у 0,1%, летальный исход (обычно связанный с СГЯ) наступает в одном случае из нескольких десятков тысяч. Профилактические мероприятия начинаются на этапе прегравидарной подготовки: как минимум, за 2-3 месяца до реализации программы ЭКО проводится тщательное обследование супружеской пары с последующим лечением инфекционных заболеваний, коррекцией гормональных и коагуляционных расстройств.

Для предотвращения перекрута и разрыва яичника необходимо ограничение физических нагрузок в первой половине гестации. При угрозе СГЯ перенос эмбрионов откладывается до следующего цикла. Во избежание многоплодия, согласно современным стандартам российской репродуктологии, в матку переносится один-два, в исключительных случаях три эмбриона. Вторичная профилактика заключается в тщательном наблюдении акушера-гинеколога в течение всей беременности.

Болит живот после пункции фолликулов: что делать?

Оглавление:

• Процедура пункции фолликулов
• Боли в животе после фолликулярной пункции: норма или нет?
• Наблюдение после процедуры
• Что делать после пункции фолликулов?
• Лечение в центре «За Рождение»

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Фолликул — это небольшое образование в яичниках в виде пузырька, где каждый месяц развивается яйцеклетка перед овуляцией. Когда она созревает, его оболочки лопаются, и половая клетка выходит в фаллопиеву трубу, а через нее попадает в матку. До овуляции фолликул и заполняющая его жидкость защищают ооцит от внешних воздействий.

Весь процесс, начиная ростом и развитием фолликула и заканчивая выходом яйцеклетки называется овуляторным циклом. В норме каждый месяц у женщины развивается 1-2 половые клетки. Для экстракорпорального оплодотворения этого количества недостаточно, поэтому часто рост фолликулов стимулируют гормональными препаратами, чтобы получить за 1 цикл до 6-8 яйцеклеток. После того, как они достигли зрелости, их извлекают с помощью специальной иглы-катетера. После этой процедуры у женщины могут наблюдаться болезненные ощущения. Свидетельствуют ли они о какой-либо опасности для ее организма или являются физиологической нормой?

Процедура пункции фолликула

Чтобы разобраться с поставленным вопросом, необходимо подробнее рассмотреть сам процесс пункции фолликулов. Эта процедура выполняется строго натощак, последний прием пищи разрешен за 12 часов до ее проведения, а употребление воды или иной жидкости — за 4 часа.

Подготовка к пункции фолликулов включает следующие действия:

• полное удаление макияжа с лица и лака с ногтей;
• естественное или искусственное (с помощью клизмы) очищение желудочно-кишечного тракта;
• удаление волосяного покрова на лобке и в зоне наружных половых органов;
• извлечение съемных контактных линз из глаз (если пациентка ими пользуется);
• тщательную гигиену половых органов (как снаружи, так и внутри).

Также пациентке рекомендуется взять с собой на процедуру удобную одежду и сменную обувь — в них она будет находиться в стационаре сразу после выполнения пункции, пока врачи наблюдают ее состояние.

Пункция фолликулов — это малоинвазивная хирургическая операция, поэтому она проводится в операционной, где поддерживается абсолютная стерильность. Процедура выполняется в несколько этапов:

• пациентка переодевается в одноразовую одежду, а на ноги надевает бахилы;
• анестезиолог определяет ее артериальное давление и другие показатели функции сердечно-сосудистой системы;
• пациентке вводится обезболивающее, после чего место прокола дезинфицируется антисептическим раствором;
• во влагалище вводится ультразвуковой сенсор, оснащенный аспирационной иглой.
• врач с помощью аппарата УЗИ, оснащенного монитором, определяет точное расположение фолликулов, а также наиболее удобную и безопасную для пациентки траекторию движения иглы к яичникам;
• визуальный контроль в ходе процедуры упрощает ее проведение и одновременно сокращает вероятность осложнений;
• аспирационной иглой врач прокалывает сначала задний свод влагалища, затем каждый из созревших фолликулов, выкачивая их жидкое содержимое вместе с яйцеклетками;
• фолликулярную жидкость вместе с половыми клетками помещается в специальную стерильную емкость и сразу передается эмбриологу.

Весь процесс пункции яичников занимает в среднем около 20 минут — точное время зависит от количества фолликулов, их расположения и других факторов.

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Боли в животе после пункции фолликулов: норма или нет?

Пункция яичников является хоть и малоинвазивной, но все же хирургической операцией — то есть подразумевает определенную (хотя и минимальную) травматизацию органов и тканей. В частности, при введении иглы прокалывается задний свод влагалища и сам яичник. Соответственно, в точках этих повреждений развивается кровотечение и защитная воспалительная реакция, которая сопровождается дискомфортом и болезненными ощущениями, которые наблюдаются у значительного числа женщин.

Так как такие симптомы могут проявиться не сразу после операции, стоит выделить те из них, которые являются физиологической нормой.

• Увеличение температуры тела до 37,5°С — на таком ее уровне не требуется прием жаропонижающих препаратов;
• Дискомфортные ощущения в нижней части живота, в частности отмечаются ноющие боли, усиливающиеся при резких движениях и мануальном обследовании;
• слабость и головокружение — как правило, это нормальная реакция организма на наркоз, которая полностью исчезает через несколько часов;
• небольшие кровянистые выделения из влагалища, причиной которых обычно является прокол влагалищного свода.

То есть при обнаружении таких симптомов у себя пациентке не стоит волноваться за свое здоровье. Как правило, их продолжительность составляет не более 1 месяца, точный срок их прекращения индивидуален и зависит от особенностей организма конкретной женщины. У некоторых пациенток они могут пройти и спустя несколько дней.

Наблюдение после пункции фолликулов

Пункция относится к малотравматичным хирургическим процедурам, а значит, вызывает хоть и небольшое, но повреждение органов. Пока идет регенерация травмированных тканей влагалища и яичников, допускается появление болезненных ощущений. Их интенсивность определяется чувствительностью женщины, характером выполненных хирургом действий, а также числом извлеченных фолликулов.

После пункции яичников пациентка обязательно остается в течение 3-4 часов в больничной палате под врачебным наблюдением, соблюдая постельный режим. В качестве обязательной профилактической меры назначается инъекция антибиотика широко спектра для предотвращения инфицирования поврежденных тканей.

По завершении периода наблюдения пациентка проходит осмотр у лечащего врача-гинеколога. По результатам обследования он составляет ей рекомендации по режиму и дальнейшему питанию в первые дни и недели, а также консультирует насчет вероятных негативных симптомов после пункции.

Если обследование не показало осложнений и пациентка чувствует себя удовлетворительно, она может отправиться домой.

Важно! После процедуры в крови женщины остаются следы анестезирующего препарата, которые тормозят мозговую кору и замедляют реакций. Поэтому в первые 2 дня после операции категорически запрещается управлять автомобилем или иным транспортным средством для исключения риска аварийной ситуации.

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Что делать после пункции фолликулов?

В постоперационный период пациентке необходимо строго соблюдать следующие ограничения:

• Исключение любой сексуальной активности в течение 6 недель. Это требование вызвано тем, что повреждение яичника при пункции способно вызвать расстройство функции половых органов. Сексуальная активность провоцирует повышенную гормональную нагрузку на яичники и матку, что может негативно сказаться на процессе трансплантации эмбрионов и снизить шансы на успешное наступление беременности.
• Соблюдение диеты. Женщине, перенесшей пункцию, рекомендуется исключить из рациона продукты, содержащие клетчатку и азотистые соединения — в частности, сырые овощи и фрукты, хлеб из цельного зерна или муки грубого помола, бобовые и т. д. Такая пища вызывает газообразование в кишечнике, из-за чего он может давить на окружающие его органы (включая матку и яичники), вызывая их раздражение и замедляя восстановление поврежденных тканей. Меню должно включать легкоусвояемые продукты с преобладанием белковых соединений. Также из напитков нельзя употреблять кофе, крепкий чай или спиртное. Рекомендуется пить негазированную воду или несладкие морсы, оптимальное количество жидкости в сутки составляет 3 л.
• Ограничение нагрузки. После операции женщине необходимо в течение нескольких дней соблюдать постельный режим, исключить любую серьезную физическую активность, а также интенсивные эмоциональные переживания. Тем не менее, полностью лишать себя движения вредно, так как при этом образуются застойные явления в кровеносных сосудах, которые могут привести к образованию и отрыву тромбов.
• Исключение тепловых нагрузок. Пациентке нельзя класть грелки на живот, принимать горячую ванну, баню, или сауну (а также посещать общественные бассейны и природные водоемы). Поддерживать личную гигиену можно в теплом (но не горячем) душе.

В большинстве случаев пункция яичников не сопровождается осложнениями или патологиями. В редких случаях из-за травмирования кровеносных сосудов возникают маточные кровотечения и кровоизлияния в брюшную полость, также иногда наблюдаются травмы органов малого таза, абсцессы яичника, влагалища или таза. Если у пациентки имеется киста яичника, из-за ее перекручивания или разрыва при операции возможно нарушение целостности мочеточника. На практике такие ситуации случаются крайне редко, и подавляющее большинство женщин не испытывают ничего кроме вполне переносимого дискомфорта и ноющих болей в нижней части живота. Они легко купируются медикаментами, весь процесс восстановления проходит спокойно. Хорошую эмоциональную опору в этот период создает мысль о скором рождении ребенка, а также поддержка супруга, друзей и родственников.

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Лечение в центре «За Рождение»

Центр планирования семьи «За Рождение» использует современные методы вспомогательной репродукции, которые проводятся в соответствии с мировыми протоколами, основанными на доказательной медицине. Наши врачи-репродуктологи, гинекологи и остальнные специалисты регулярно совершенствуют свой навык на базе лучших клиник в области репродукции человека. В центре «За Рождение» установлено современное оборудование, с помощью которого можно проследить все изменения эндометрия до мельчайших деталей. Эти обстоятельства являются залогом высокой эффективности применяемых методов лечения.

Врачи репродуктивного центра «За Рождение» помогут вам стать родителями, не рискуя здоровьем!