Варикозное расширение вен нижних конечностей

31 января 2019 43 97,8 тыс.

Варикоз — это расширение и деформация вен. Заболевание носит прогрессирующий характер. В зависимости от стадии и места проявления, патология приводит к различным осложнениям как системным, так и локальным. Варикоз относится к неизлечимым изменениям венозных сосудов. Однако при надлежащем образе жизни и соблюдении несложных правил с этим заболеванием можно дожить до старости.

Содержание

Что такое варикоз?

Ангиохирурги утверждают, что варикоз — это такой патологический процесс, в результате которого происходит изменение венозной стенки с последующей клапанной недостаточностью.

Причины

Точных причин варикоза еще не знают. На основании эпидемиологических исследований выяснили, что на патологический процесс влияет генетическая предрасположенность.

Известны также предрасполагающие факторы, от чего может появиться варикоз:

нарушение гормонального фона (менопауза, прием эстрогенов);
избыточный вес;
беременность;
длительные статические нагрузки;
ношение тесного белья;
запоры;
хирургическое вмешательство (артериовенозное шунтирование);
пороки развития или непроходимость глубоких вен.

Как выглядит?

Так как варикоз — это видоизменение вен, патологию причисляют не только к заболеваниям сосудов, но и к косметическим проблемам:

Пациенты замечают сначала возникновение венозного рисунка на ногах или появление сетчатых вен.
Позже вены становятся извитыми, приподнимают кожные покровы.
В далеко зашедших стадиях отчетливо просматриваются варикозные узлы, представляющие спутывание и расширение венозных сосудов.

Нарушение трофики тканей приводит к изменению пигментации кожи.

Код по МКБ 10

Коды по МКБ 10 варикозного расширения вен:

I83 — ног;
I85 — пищевода;
0 — сетчатки;
9 — неопределенная локализация;
0 — подъязычных вен;
1 — мошонки;
2 — таза;
3 — вульвы;
4 — желудка;
8 — других определенных локализаций.

Стадии (степени)

Выделяют несколько стадий, или степеней, варикоза. При варикозе 1 степени у пациентов диагностируют так называемый синдром тяжелых ног. Часто больные предъявляют жалобы на судороги в икроножных мышцах и отечность, которая исчезает после отдыха.

При варикозе 2 степени возникает стойкий отек, нарушение пигментации кожи, застойный дерматит. В запущенных случаях в 3 степени болезни появляются трофические язвы.

Значение профилактики

Зная предрасполагающие факторы возникновения болезни, следует уделить внимание профилактике варикоза:

ношение удобной обуви и нательного белья;
минимизация труда, связанного со статическими нагрузками и длительным стоянием на ногах;
занятия физкультурой;
прием витаминов: С, Е, РР;
коррекция питания.

Если нет возможности поменять работу, которая является причиной появления болезни, рекомендуют делать разгрузочную гимнастику в течение дня и дренажный массаж в вечернее время. Поможет избежать болезни ношение эластичных бинтов и контрастный душ.

Признаки

Симптомы варикоза многообразны. Клиническая картина зависит от течения болезни и локализации варикозного процесса.

Варикоз ног

Начальными признаками варикоза являются:

тяжесть в голенях;
напряжение в ногах;
быстрая утомляемость при ходьбе;
пастозность в области голеностопного сустава (чаще вечером);
судороги;
болевые ощущения по ходу увеличенных вен.

У женщин симптоматика нарастает перед месячными. После отдыха неприятные ощущения в ногах исчезают.

Лимфатическая недостаточность при варикозе приводит к развитию целлюлита, дерматосклероза, трофическим язвам, рожистому воспалению. При выраженных нарушениях венозного оттока больные жалуются на кожный зуд и сухость кожи на участке пораженной вены.

Постепенно в месте нарушения трофики тканей кожа истончается и атрофируется. Развивается гипер- или гипопигментация. При прогрессировании патологического процесса появляются синюшные пятна и трофические язвы.

При выраженном процессе у больных возникают жалобы на:

повышенную утомляемость;
сердцебиение;
одышку.

Эти признаки связаны с повышенной нагрузкой на сердечную мышцу в связи с депонированием крови в венозном русле.

Ретикулярный варикоз нижних конечностей

Особенным проявлением варикозной болезни является ретикулярный варикоз. Клинические проявления патологии:

повышение местной температуры в области голеностопного сустава;
усталость и тяжесть ног;
плотная подкожная клетчатка.

Варикозное расширение вен пищевода

При варикозном расширении вен пищевода появляется извитость и мешотчатые разрастания сосудов. Основной причиной развития заболевания является портальная гипертензия.

Болезнь проявляется следующими признаками:

воспаление пищевода;
жжение, отрыжка;
анемия;
затруднение при глотании пищи.

Опасным осложнением патологии является массивное кровотечение из вен. У больного появляется рвота с кровью, гипотония, тахикардия, нарушение сознания.

Варикоз матки

К формам внутреннего варикоза относится варикозное расширение вен матки. Основные причины изменения вен:

физические нагрузки;
хронические запоры;
беременность;
прием гормональных контрацептивов;
аномалии развития;
аборты.

Женщины с варикозом матки обращаются с жалобами на боли внизу живота, нарушение менструального цикла. Заболевание может привести к бесплодию.

Варикоз половых губ

Этот вид варикоза у беременных может развиваться со второго месяца беременности. Заболевание развивается, если был тромбоз тазовых вен или имеется врожденная ангиодисплазия.

Как выглядит варикоз:

расширенные вены вульвы;
расчесы на коже в результате зуда;
отечность.

Заболевание сопровождается дизурическими расстройствами, распирающими болями в промежности. Опасность представляет развитие острого тромбофлебита, разрыв поврежденного сосуда.

Варикоз вен малого таза

Первыми признаками варикоза являются тянущие боли внизу живота. Выделяют несколько вариантов течения этой формы заболевания:

варикоз промежности и вульвы;
тазовое венозное полнокровие.

Клинические проявления патологии отмечаются у 30% женщин во время беременности. Заболевание является чисто женской патологией.

Венозное полнокровие проявляется следующими признаками:

тяжесть и боль;
боль во время полового акта;
дисменорея;
расстройство мочеиспускания.

Варикоцеле

Варикоз семенного канатика у мужчин называется варикоцеле. Болезнь приводит к нарушению венозного оттока от яичек. Пациенты предъявляют жалобы на тянущие боли в мошонке, эректильную дисфункцию. При осмотре в области яичек видны расширенные поверхностные вены, асимметрия мошонки. К причинам развития болезни относят:

физические нагрузки;
врожденная недостаточность соединительной ткани;
опухоли в забрюшинном пространстве или тазу.

При прогрессировании патологии нарушается сперматогенез, что ведет к бесплодию. Болезнь может осложниться кровотечением из пораженных сосудов.

Варикозный дерматит

Помимо характерных клинических симптомов прогрессирующего варикоза, следует отметить его осложнение — застойный дерматит. У больных кожа над пораженными венами начинает истончаться и зудеть. В местах воспаления появляются пятна темного или светлого цвета и шелушение.

Локализация венозного дерматита — голень и область голеностопного сустава. При расчесах патологический процесс распространяется на здоровые ткани. Если проблему игнорировать, воспаление переходит в варикозную экзему.

Варикозная экзема

Воспаление имеет упорный характер с периодами ремиссии и рецидивов. Поражение кожи тяжело лечится даже после венэктомии. Из-за нарушения микроциркуляции, жидкая часть крови просачивается через стенки пораженных сосудов. В области над варикозной веной появляется отечность и мокнущие участки.

На ногах возникают пузырьки, наполненные серозным или серозно-гнойным содержимым. При расчесах в ранки попадает инфекция. Сливаясь, мелкие пузырьки образуют папулы. После вскрытия везикула, появляются корочки. Место заживления истончено и покрыто чешуйками. В период обострения везикулы вновь возникают. Прогрессирование патологии приводит к образованию трофических язв.

Боли как признак заболевания

Часто пациенты жалуются на боль при варикозной болезни вен, которая усиливается при пальпации пораженного сосуда. На начальных стадиях признак проявляется незначительно. Человек ощущает слабость и тянущую боль в конце дня. Утром после отдыха симптоматика исчезает. На поздних стадиях болевой синдром возникает ночью.

Классическим проявлением варикоза принято считать сочетание боли и судорог в ночное время или после длительного стояния на ногах.

Характерная локализация боли при варикозе ног:

надлодыжечная область;
зона трофической язвы;
икроножная мышца.

Если присоединяется повышение общей температуры, это может свидетельствовать о начале воспалительного процесса в вене — тромбофлебита.

Сосудистые звездочки

Сосудистыми звездочками называют телеангиоэктазии. Проявляется патология расширением мелких подкожных сосудов. На коже проявляется в виде сетки сосудов фиолетового или красного цвета. Причинами возникновения телеангиоэктазий может быть не только венозная недостаточность, но и:

заболевания соединительной ткани;
патологии гепатобилиарной системы;
применение гормональных препаратов;
эндокринные болезни.

Сосудистая сетка проявляется на ногах, лице или области ягодиц. Телеангиоэктазии не являются отдельным заболеванием, а выступают в качестве симптома, представляя собой больше косметический дефект.

На лице

На лице появление капиллярной сетки называют куперозом. Появляется при нарушении реологических свойств крови, при артериальной гипертензии или болезнях органов пищеварения, негативном воздействии низких температур или при употреблении алкоголя.

У женщин основной причиной телеангиоэктазий является гормональная перестройка. Золотым стандартом устранения дефекта является лазерная коагуляция.

На ногах

На ногах сосудистая сетка появляется в результате венозного застоя. Фиолетовые сеточки часто сопровождают варикозное расширение вен. По мере прогрессирования заболевания телеангиоэктазии увеличиваются. Даже после удаления вен, капиллярная сетка остается. Способами ее устранения являются склеродермия, радиочастотная абляция, эндовазальная лазерная коагуляция.

Психосоматика при этой болезни

Психотерапевты заметили связь психосоматики с возникновением варикоза. К пусковым механизмам развития варикозной болезни по некоторым теориям относятся:

нежелание добиваться цели (идти вперед);
нелюбимая работа;
боязнь открытых пространств (агорафобия) и нежелание выходить из дома;
одиночество.

Однако и врачи отмечают взаимосвязь развития варикоза тазовых органов с проблемами психологического характера. Но первопричиной депрессий считают варикозное расширение вен. Например, при застое в органах малого таза у женщин возникает боль при половых контактах. В дальнейшем это перерастает в страх близости, вагинизм. В большинстве случаев внутренний варикоз не диагностируют, а женщин отправляют на лечение к психиатру в отделение неврозов.

Как избавиться?

Перед тем, как избавиться от варикоза, проводят комплексную диагностику. Пациентам показаны лабораторные методы исследования крови и мочи, выявление рефлюкса по подкожным венам, функциональные пробы. Из инструментальных методик назначают:

ультразвуковое дуплексное или триплексное сканирование;
рентгенконтрастная флебография;
магнитно-резонансная флебография;
мультиспиральная компьютерная ангиография с контрастом.

После определения степени варикозного расширения вен решают вопрос о применении методик лечения — хирургическая операция или консервативная терапия.

Кто лечит?

При возникновении первых симптомов надо обращаться в поликлинику к флебологу или ангиохирургу. В районных медучреждениях этим заболеванием занимаются хирурги. Стоит понимать, что опыт и квалификация тех, кто лечит варикоз, играют решающую роль в устранении проблемы. Поэтому лучше обращаться в специализированные центры.

Какое лечение необходимо?

При поражении сосудов нижних конечностей применяют такие основные методы:

оперативное вмешательство;
склерозирующая терапия;
консервативное лечение.

В запущенных случаях методики совмещаются. При хронической венозной недостаточности с поражением клапанного аппарата сосудов и признаками тромбофлебита показано удаление вены (флебэктомия). К методам оперативного вмешательства с минимальным характером инвазии относят:

термическая абляция вены: радиочастотная, лазерная, микроволновая, паровая;
нетермическая абляция: химическая с помощью склерозирующих препаратов и механохимическая.

С целью уменьшения симптоматики заболевания назначают системную терапию лекарственными препаратами. Пациентам назначают:

антибиотики при воспалительных процессах и трофических язвах;
антисептики (Ацербин);
флебопротекторы: Детралекс, Антистакс;
стимуляторы репарации тканей: Актовегин, Солкосерил;
антикоагулянты: Весел Дуэ, Ангиофлюкс;
топические стероиды при трофических язвах;
местное применение гепаринсодержащих препаратов (гель Лиотон, Гепариновая мазь, Венолайф).

Условием эффективного устранения варикоза является компрессионная терапия с помощью эластичных бинтов, гольфов, колгот. Популярным методом бандажирования является цинк-желатиновая повязка при трофических нарушениях.

Что лучше помогает?

Препараты и компрессионные бинты (трикотаж) назначает только врач с учетом стадии заболевания, его осложнений, сопутствующих патологий и возраста пациента. Поэтому, что лучше помогает от варикоза, должен рассказать флеболог.

Стоит понимать, что лечение только лекарственными средствами не устранит патологию, так же как и ношение компрессионного трикотажа.

Варикозное расширение вен в большинстве случаев устраняют только хирургическим путем в комплексе с другими методами терапии.

Чем снять зуд?

Чтобы избавиться от зуда при варикозе, надо знать, чем его снять. Врачи прописывают увлажняющие лечебные мази (можно использовать детский крем). При сильном зуде и шелушении кожи назначают средства с гормонами:

Лоринден А;
Локоид;
Гидрокортизоновая мазь.

Применяют компрессы с отварами трав, обладающих противовоспалительным эффектом (ромашка, календула, шалфей, череда, шишки хмеля).

Чем опасно?

К последствиям варикоза относятся флебит, трофические язвы, тромбофлебит, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция, бесплодие. Образование тромба и кровотечение из пораженных сосудов — это то, чем опасен варикоз.

Оторвавшиеся тромбы из нижних конечностей за секунды попадают в малый круг кровообращения, вызывая тромбоэмболию легочной артерии.

При кровотечении без неотложной медицинской помощи человек теряет много крови. Все эти осложнения приводят к инвалидности или летальному исходу без адекватного лечения.

Берут ли в армию?

Если заболевание осложняется тромбозом, возникает вопрос, берут ли в армию с варикозом. После тщательного обследования, военные врачи присваивают категорию. С ретикулярным варикозом присваивается категория А — годен к военной службе. Если нет венозной недостаточности присваивают категорию Б — годен к службе с незначительными ограничениями.

При варикозной болезни, которая проявляется отечностью и болевым синдромом, юношу могут посчитать ограниченно годным к службе (категория В). Призывника зачисляют в запас до возникновения угрожающих стране ситуаций.

Если есть венозная недостаточность, трофические язвы и варикоз, присваивают категорию Д — негоден к службе в армии.

Выводы

Варикоз относится к распространенной патологии. Развивается у людей с наследственной предрасположенностью при чрезмерных статичных и динамичных нагрузках, а также при их длительном отсутствии.

Заболевание приводит к серьезным осложнениям, поэтому при возникновении первых признаков необходимо обратиться к флебологу.

От проблемы можно избавиться только при комплексном подходе.

Пациентам показаны хирургические методы лечения, медикаменты, ношение компрессионного трикотажа и коррекция образа жизни.

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Варикозное расширение вен представляет собой заболевание, которому присущи выступающие сквозь кожу вены, а также истончение вен и формирование подкожных узлов. Зачастую заболевание прослеживается на ногах.

Варикозная болезнь — такое заболевание вен нижних конечностей, когда специфические расширения подкожных вен появились и развиваются у людей, никогда не болевших тромбозом глубоких венозных магистралей.

Впервые это название появилось в 1966 году в статье П. П. Алексеева и В. С. Багдасарьяна, затем в 1972 году в книге В. С. Савельева, Э. П. Думпе, П. Г. Яблокова «Болезни магистральных вен», а в 1983 г. вышла монография А. Н. Веденского «Варикозная болезнь». До этого существовало понятие «варикозное расширение вен», которое подразделялось на первичное, возникшее самостоятельно, без видимых причин, и вторичное, развившееся после перенесенного тромбоза глубоких венозных магистралей. Таким термином пользуются до сих пор за рубежом, но только для «первичного» варианта. Если варикозное расширение вен появилось вследствие тромбоза глубоких, то иностранные флебологи относят его к посттромбофлебитическому синдрому.

Код по МКБ-10

I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей

Что вызывает варикозное расширение вен нижних конечностей?

Истинные причины варикозного расширения вен до сих пор не известны. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить, почему возникает перестройка венозной стенки, в результате которой вены начинают неравномерно расширяться, удлиняться и извиваться, образуя узлы из сосудов — вариксы. На практике все теории получают частичную поддержку и не используются полностью. Поэтому сегодня, как и сто лет назад, врачи лечат не саму болезнь, а ее проявления.

Основные факторы, вызывающие варикозное расширение вен — это излишне хрупкие сосуды и слабый венозный клапан. Такой клапан не в состоянии справиться с напором обратного тока крови, вследствие чего возрастает давление на сосудистые стенки и вены, расширяясь, выпячиваются через кожу.

Факторы риска возникновения этого неприятного заболевания следующие:

длительное стояние на ногах. Зачастую варикозное расширение вен отмечается у людей таких специальностей, как хирурги, учителя, продавцы, парикмахеры — то есть, у тех, кому приходится большое количество времени проводить в положении стоя;
беременность. Беременные женщины частенько замечают у себя варикозное расширение вен. Это коварное заболевание появляется вследствие увеличения количества крови в организме. Кроме того, матка с находящимся в ней плодом оказывает на вены, следующие от ног и являющиеся весьма подверженными различным внешним воздействиям, механическое давление. Помимо этого, на вены беременной женщины существенно влияют эстроген и прогестерон — половые гормоны. Как правило, варикозное расширение вен, присущее беременным, быстро исчезает после рождения ребенка;
излишняя масса тела, вследствие которой увеличивается нагрузка на ноги при ходьбе, также отрицательно сказывается на венах и провоцирует возникновение варикоза;
тромбоз глубоких вен. Данному заболеванию присуще внутривенное давление, повышающееся настолько, что кровь через коммуникантные вены просачивается в поверхностные вены, вследствие чего происходит варикозное расширение вен;
высокое внутрибрюшное давление. Как известно, при вдохе вены расширяются, при выдохе, наоборот, сужаются. Во время натуживания происходит увеличение внутрибрюшного давления, и вены, как следствие, также расширяются — это связано с оттоком крови. К недомоганиям, требующим натуживания, относятся хронический кашель, частые запоры, а также аденома простаты и пр. Данные факторы провоцируют расширение не только ножных, но и некоторых других вен, к примеру, ректальных, что приводит к возникновению геморроя, и вен семенного жгутика, приводящего к варикоцеле;
возраст. Это также немаловажный фактор, итогом которого становится варикозное расширение вен. С течением возраста сосудистые стенки и венозный клапан теряют эластичность, ослабевают, отсюда появляется варикоз;
врожденные патологии кровеносных сосудов способны привести к появлению варикоза;
перенесенные хирургические вмешательства и травмы на ноге являются еще одной причиной возникновения недуга.

Как проявляется варикозное расширение вен нижних конечностей?

Согласно статистике, сегодня варикозной болезнью поражены около 40% всего населения планеты Земля. Почти каждый человек, которого охватила болезнь, из первых признаков отмечает у себя появление небольших сосудистых «звездочек». Женщины при виде данного кожного недостатка впадают в отчаяние, прячут ноги под темными колготками, пытаются скрыть звездочки с помощью косметических средств, тем самым упуская момент лечения недуга.

Варикозное расширение вен в запущенной форме чревато для организма сильными отеками, появлением трофических язв и измененного цвета кожи. Сосудистые звездочки — это первый симптом, оповещающий больного о том, что его здоровью угрожает серьезная болезнь.

Помимо «звездочек», варикозное расширение вен проявляет себя отеками в районе лодыжек и нижней части голени. Также варикозное расширение вен выдает себя посредством болей в икроножных мышцах, чувством тяжести в ногах, усталостью. Ночами икры часто сводит судорога.

Как распознать варикозное расширение вен?

Сегодня инструментальная диагностика варикозного расширения вен переживает 2-ой подъем за полувековой период. Огромный вклад в понимание патогенеза этого заболевания внесли рентгеноконтрастные исследования. Флебография по-прежнему имеет свою нишу в диагностике ряда флебологических патологий, но не при варикозной болезни, где уже более 10 лет первое место принадлежит ультразвуковому дуплексному сканированию. При помощи ультразвукового ангиосканирования можно «увидеть» любой сосуд, его стенки, интравазальные образования, измерить его диаметр, определить функцию его клапанов в любом месте. Неинвазивность исследования позволяет продолжать его неограниченно во времени, выполнять в разных позициях обследуемого и повторять любое число раз.

Достоинства дуплексного сканирования сделали его «золотым стандартом» в современной флебологии.

Главное место в современной диагностике варикозного расширения вен занимают хирургические задачи:

показания к оперативному вмешательству,
объем операции,
технология вмешательства,
точность доступов и минимизация их.

Как лечится варикозное расширение вен?

Много десятилетий назад лечение варикоза осуществлялось лишь операбельным путем. Современные методы лечения более гуманны и менее опасны для здоровья. К ним относятся склеротерапия, лазерная терапия, внутривенный лазер, операция, гирудотерапия, медикаментозное лечение.

Каждый способ хорош по-своему и имеет свои плюсы и минусы. Метод лечения подбирается в индивидуальном порядке лечащим врачом. Исходя из степени развития, возраста, материального положения, общего состояния и других аспектов больного врач-флеболог принимает решение о способе излечения.

Варикозное расширение вен — очень опасное заболевание, требующее срочного вмешательства врача при первых признаках появления недуга. Не стоит заниматься самолечением — можно упустить драгоценное время, и лечение заболевания многократно осложнится.

Как предотвратить варикозное расширение вен?

Варикозное расширение вен способно испортить жизнь и настроение любому человеку. Однако избежать появления заболевания можно, если соблюдать некоторые правила.

Прежде всего, люди, страдающие излишней массой тела, должны довести свой вес до нормального, ведь лишние килограммы оказывают большое давление на вены и ноги в целом.

В процесс похудения следует включить не только занятия специальной физкультурой, но и соблюдение диеты.

Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых содержанием натрия — благодаря этому, в организме перестанет скапливаться лишняя жидкость.

Требуется как можно чаще использовать в рационе продукты, обогащенные клетчаткой — это поможет избавиться от запоров, вызывающих натуживание и, как следствие, варикозное расширение вен.

Люди, вынужденные подолгу сидеть или стоять, должны чаще изменять расположение ног во избежание застаивания крови в венах. Не следует, сидя на стуле, класть ногу на ногу, так как кровоток в этом случае нарушается, что может привести к неприятным последствиям.

После долгого сидения или ходьбы рекомендуется лечь на кровать и поставить ноги на стенку — циркуляции крови в такой ситуации улучшится, в ногах почувствуется облегчение.

Следующее правило касается женщин — оно гласит о том, что представительницам прекрасной половины человечества, имеющим предрасположенность к такому заболеванию, как варикозное расширение вен, не рекомендуется носить туфли и другую обувь на высоком каблуке.

Варикозное расширение вен сигнализирует о своем появлении еще в начальной стадии своего развития, поэтому у человека есть все шансы, обратившись немедленно к врачу, начать эффективную борьбу с данным заболеванием.

Литература:

Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Guardia, «La Médecine à travers les âges».
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
https://yandex.ru/health/turbo/articles?id=6608.
https://ilive.com.ua/health/varikoznoe-rasshirenie-ven-nizhnih-konechnostey_108501i15949.html.
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.