Геморрагические осложнения цирроза печени

Осложнения цирроза печени

Наиболее часто встречаются следующие осложнения: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, присоединение инфекции и развитие перитонита, печеночная кома, развитие рака печени.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

В результате сдавления рубцовой тканью сосудов печени, кровоток перераспределяется , что приводит к перегрузке вен пищевода. Они расширяются, становятся извитыми, стенки вен истончаются. При повышении артериального давления, рвоте, чрезмерных физических нагрузках или нарушениях диеты стенки вен лопаются, развивается кровотечение.

Основные симптомы кровотечения:

• Рвота алой кровью
• Слабость, головокружение
• Снижение артериального давления
• Может быть жидкий черный («дегтеобразный») стул

При развитии кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. Проводится остановка кровотечения помощью установки специального зонда, который прижимает расширенные вены, способствуя остановке кровотечения. Для остановки кровотечения выполняют лечебную гастроскопию (ЭГДС).

Присоединение инфекции и развитие перитонита

Наличие жидкости в брюшной полости (асцит) способствует развитию перитонита — воспалению в брюшной полости («асцит-перитонит»).

Основные симптомы:

• сильная боль в животе;
• ухудшение самочувствия;
• повышение температуры;
• задержка стула и газов.

Лечение должно проводиться только в хирургическом стационаре. Как правило, назначают антибиотики и проводят парацентез проколы брюшной стенки специальной иглой и удаление жидкости.

Печеночная кома

Это состояние развивается, когда печень практически не работает. Начальные проявления комы:

• вялость, сонливость;
• нарушение сознания: больной путает время дня, растерян, могут быть галлюцинации;
• усиление желтушности кожи;
• появление «печеночного» запаха изо рта (запах аммиака).

При появлении подобных признаков необходимо вызвать «Скорую помощь». Чем раньше будет начато лечение, тем больше возможности помочь больному.

Лечение печеночной комы проводят в отделении реанимации. Внутривенно вводят лекарственные вещества, очищают кровь при помощи плазмафереза и гемодиализа.

Рак печени

Рак печени, как правило, развивается на фоне цирроза. Беспокоит резкое ухудшение общего состояния, быстрая потеря массы тела, боль в правой верхней половине живота.

Диагностические процедуры (УЗИ печени, компьютерная томография) могут выявить изменение размеров печени и наличие опухоли.

Окончательно диагноз рака печени устанавливают при биопсии опухоли. Биопсия может быть проведена как через кожу при помощи специальной иглы, так и вовремя лапароскопии (осмотра брюшной полости при помощи специального эндоскопа).

При развитии рака печени на фоне цирроза лечение, как правило, ограничивается терапевтическими мероприятиями. Прогноз заболевания неблагоприятный.

Источники

• Kimer N., Møller S., Bendtsen F. [Alcohol- liver cirrhosis and complications]. // Ugeskr Laeger — 2021 — Vol183 — N14 — p.; PMID:33832559
• Samuel D. Systemic inflammation and liver cirrhosis complications: Driving or secondary event? How to square the circle? // J Hepatol — 2021 — Vol74 — N3 — p.508-510; PMID:33478857
• Tokumoto Y., Hiasa Y. [Management of complications associated with liver cirrhosis]. // Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi — 2021 — Vol118 — N1 — p.30-40; PMID:33431746
• Zeng X., Sheng X., Wang PQ., Xin HG., Guo YB., Lin Y., Zhong JW., He CZ., Yin J., Liu TT., Ma WJ., Xiao X., Shi PM., Yuan ZL., Yang L., Ma X., Xu JM., Shen XZ., Yang CQ., Zhu X., Lv NH., Xie WF. Low-dose rifaximin prevents complications and improves survival in patients with decompensated liver cirrhosis. // Hepatol Int — 2021 — Vol15 — N1 — p.155-165; PMID:33385299
• Benz F., Mohr R., Tacke F., Roderburg C. Pulmonary Complications in Patients with Liver Cirrhosis. // J Transl Int Med — 2020 — Vol8 — N3 — p.150-158; PMID:33062591
• Bhattarai S. Complications and Mortality in Hospitalised Patients With Decompensated Cirrhosis of Liver in a Tertiary Care Centre in Nepal. // Cureus — 2020 — Vol12 — N8 — p.e9996; PMID:32983695
• Hanai T., Shiraki M., Imai K., Suetugu A., Takai K., Shimizu M. Usefulness of Carnitine Supplementation for the Complications of Liver Cirrhosis. // Nutrients — 2020 — Vol12 — N7 — p.; PMID:32610446
• Will V., Rodrigues SG., Stirnimann G., Gottardi A., Bosch J., Berzigotti A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt and alfapump® system for refractory ascites in liver cirrhosis: Outcomes and complications. // United European Gastroenterol J — 2020 — Vol8 — N8 — p.961-969; PMID:32588789
• Yin XR., Chen DF. [Gastrointestinal complications of liver cirrhosis]. // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi — 2020 — Vol28 — N5 — p.377-380; PMID:32536051
• Gao ZQ., Ding HG. [Diagnosis and treatment of rare complications of liver cirrhosis]. // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi — 2020 — Vol28 — N5 — p.372-376; PMID:32536050

Цирроз печени — симптомы и лечение

Каждый из показателей оценивают в баллах (1,2 или 3). Интерпретация осуществляется по следующим критериям:

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости, которое, как правило, проявляется чувством вздутия, тяжести, полноты, иногда распиранием в животе. Визуально может определяться увеличение живота. Достаточно просто диагностируется при УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Средний и большой асцит (белее 4 л жидкости) проявляется увеличением массы тела на 5-6 кг. Первично диагностированный асцит требует выполнения пункции брюшной полости для исследования жидкости на микрофлору, определения уровня pH, микроскопического, цитологического и серологического анализа.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — осложнение асцита,возникающего при ЦП, которое проявляется в большинстве случаев положительными перитонельными синдромами и лихорадкой. При таком осложнении часто не удаётся выявить первичный инфекционный очаг.

Предполагается, что в развитии СБП важную роль играет условно-патогенная микробная флора кишечника: при возникновении лимфостаза (отёка конечностей) условно-патогенные кишечные бактерии проникают в брюшную полость и активизируются. Из асцитической жидкости чаще высевается кишечная палочка и другие грамотрицательные кишечные микроорганизмы, реже — стрептококки и пневмококки.

Энцефалопатия — осложнение, возникающее из-за печёночной депрессии в результате печёночно-клеточной и портально-печёночной недостаточности. Оба вида энцефалопатии требуют дифференциальной диагностики с передозировками лекарственных средств (в частности, седативных и наркотических средств), острыми цереброваскулярными заболеваниями (включая субдуральную гематому) и острым отравлением алкоголем с определением уровня этилового спирта в крови.

Гепаторенальный синдром — тяжёлая функциональная острая почечная недостаточность у пациентов, имеющих выраженную печёночную недостаточность, которая возникает в результате острого или хронического заболевания печени, чаще всего цирроза.

Диагностика гепаторенального синдрома основана на критериях International Ascites Club (1996 год). К большим критериям относятся:

• хроническое или острое заболевание печени с печёночной недостаточностью и портальной гипертензией;
• низкая клубочковая фильтрация — креатинин сыворотки более 225 мкмоль/л или скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин в течении суток при отсутствии противоотёчной терапии;
• отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции мочевыводящих путей или нефротоксической терапии;
• отсутствие стойкого улучшения почечной функции при прекращении противоотёчной терапии диуретиками и в/в введении 1,5 л жидкости;
• протеинурия (> 500 мг/сутки) и отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек по данным УЗИ.

К методам диагностики ЦП относятся сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования, а также проводится дифференциальная диагностика.

Сбор анамнеза

При расспросе пациента уделяется особое внимание наличию в прошлом желтухи, зуда, острых, хронических или наследственных заболеваний печени, употреблению наркотиков, алкоголя, переливаниям препаратов крови и т. д.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови необходим для определения состояния клеток печени. У людей ЦП отмечается тромбоцитопения и тенденция к снижению количества лейкоцитов и нейтрофилов в крови при гиперспленизме. СОЭ часто увеличена. Анемия любой степени тяжести может свидетельствовать о недавно перенесённом кровотечении.

Биохимический анализ крови зависит от причины и выраженности цирроза. При подозрении на заболевание в сыворотке крови определяют уровень активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), общего и прямого билирубина. Для оценки белково-синтетической функции печени используют протромбиновый индекс, устанавливают количество аммиака и уровень АФП и другое.

Специфические лабораторные тесты для установления причины цирроза предполагают определение наличия аутоантител и проводение серологической диагностики гепатотропных вирусов (HBsAg, HBeAg, Anti-HBc, anti-HCV).

При функциональном обследовании у 80-90% пациентов выявляется повышенная активность аминотрансфераз (обычно в 2-6 раз больше нормы), при аутоиммунных поражениях печени показатели могут быть выше.

Важное значение имеют гамма-глобулин сыворотки (повышен у 90% пациентов с ЦП), сулемовая проба (положительна у 85% пациентов), уровень билирубина (повышен в 2-5 раз у 80-90% пациентов) и содержание аммиака (увеличено у 80-85% людей с ЦП).

Сывороточные маркеры фиброза пока не позволяют точно определить стадию фиброза. Однако Французскими учёными был изобретён тест «ФиброМакс» — метод неинвазивной (без биопсии) структурной оценки состояния ткани печени. Он состоит из нескольких лабораторных исследований, результаты которых используются для расчёта пяти основных показателей состояния ткани печени:

• стадия фиброза по шкале VIR (Fibro test);
• степень некровоспалительной реакции (Acti test);
• степень стеатоза и жирового перерождения ткани печени (Steato test);
• диагностика неалкогольного стеатогепатита (Nash test);
• диагностика алкогольного повреждения печени с определением его активности (Ash test).

«ФиброМакс» является альтернативой биопсии печени. Он позволяет комплексно оценить изменения, вызванные заболеванием печени.[9][10][11]

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) — высокоинформативный метод диагностики ЦП, который позволяет поставить предварительный диагноз. С его помощью можно выявить увеличение плотности печени, узловатую деформацию контуров, расширение внутрипечёночных ветвей воротной и селезёночной вен, а также размеры селезёнки. При высокоактивном ЦП с помощью УЗИ и УЗДГ выявляются чёткие изменения у 80% обследованных, при малоактивных формах ЦП — у 40-60%.

Компьютерная томография (КТ) по диагностической информативности превосходит УЗИ, поэтому она обязательно проводится в сомнительных случаях и при подозрении на онкологические заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не обладает преимуществами по сравнению с КТ, но такую разновидность МРТ, как магнитно-резонансная холецистопанкреатография, необходимо проводить людям с первичным билиарным циррозом.

УЗДГ (допплерографию) проводят преимущественно для диагностики и оценки выраженности портальной гипертензии.

УЗ-эластография (эластометрия) представляет неинвазивное определение эластичности печени, взаимосвязанное со стадией фиброза по шкале VIR.

Видиоэзофагогастродуоденосскопия (ВЭГДС) в 60-70% случаев позволяет выявить узловое расширение вен пищевода (иногда вен кардиального отдела желудка), а в 15-20% — признаки разных стадий язвенной болезни.

Биопсия печени — это морфологическое инвазивное исследование, обладающее высокой информативностью и специфичностью. Оно является золотым стандартом в диагностике ЦП и других заболеваний печени.[17]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЦП проводится с нецирротическими причинами увеличения печени, асцита, портальной гипертензии и энцефалопатии.

При высокоактивных формах ЦП важно дифференцировать заболевание от острого (вирусного, алкогольного или лекарственного) гепатита. Для этого широко используются маркеры вирусов гепатита, ПЦР и иммунология.

Так же дифференциальную диагностику цирроза печени проводят с:

• обструкцией желчевыводящих путей;
• токсическими воздействиями различных веществ, тяжёлых металлов и лекарств;
• аутоиммунным гепатитом;
• первичным и вторичным билиарным циррозом;
• первичным склерозирующим холангитом;
• опухолью или метестазами в печени;
• неалкогольной жировой болезнью печени;
• врождённые патологии (наследованный гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова, недостаточность альфа 1 антитрипсина).

Для диагностики, профилактики и поиска оптимального лечения прибегают к помощи дополнительных специалистов: офтальмолога, кардиолога, психиатра, генетика и трансплантолга (для определения возможности и необходимости пересадки печени).[12][13][14]

Диета

Лечебные мероприятия начинаются с рациональной диеты. Она должна быть высококалорийной и высокобелковой (за исключением тяжёлых форм печёночной энцефалопатии), при асците — низкосолевой, с потреблением белка в определённом количестве (из расчёта на 1,5 г/кг массы тела и до 40 ккал/кг в день).

В качестве нутритивной поддержки рекомендуется дополнительные приёмы пищи в виде энтерального питания смесями, обогащёнными пищевыми волокнами, с низким содержанием ароматических аминокислот.

Этиотропное лечение

Этиотропная терапия предполагает лечение основного заболевания, на фоне которого развился цирроз:

• при вирусных гепатитах — противовирусная терапия аналогами нуклеозидов;
• при алкогольном стеатогепатите — исключение приёма алкоголя;
• при лекарственных стеатогепатитах в результате одновременного назначения множества лекарств — ограничение гепатотоксичных и нефротоксичных лекарственных препаратов с сохранением лекарства только по жизненным показаниям;
• при гемохроматозе — отмена препаратов железа.

Патогенетическая терапия

Лечение проводится в зависимости от механизмов развития ЦП, лечения обострений и наличия у пациента хронических заболеваний.

У пациентов с алкогольным циррозом печени (АЦП) возникает дефицит витаминов группы В. Поэтому в этих случаях необходимо принимать 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Для восстановления нарушенной структуры мембран гепатитов используют эссенциальные фосфолипиды, разведённые с кровью пациента по 10 мл на 500 мг в сутки в течение не более 14 дней. Также можно использовать препараты селимарина («Силибинин», «Легалон») и адеметионина («Гептор», «Гептрал») по 800 мг в сутки в/в струйно, метионин и липовую кислоту.

При стойком холестазе и нехватке жирорастворимых витаминов в отсутствии признаков острой печёночной недостаточности в/в водят ретинол (витамин А), эргокальциферол (витамин D), токоферол (витамин Е), викасол (витамин К) и препараты кальция. Для купирования холестаза, развившегося на фоне АЦП, часто назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты («Урсосан», «Урсофальк», «Урдокса», «Урсо 100»).

При аутоиммунном гепатите (АИГ) показана иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон). Приём азатиоприна позволяет снизить дозировку глюкокортикостеройдов. Вместо азатиоприна могут быть использованы 6-меркаптопурин, циклоспорин А, циклофосфамид, микофенолата мофетил.