Кишечное кровотечение — истечение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Проявляется симптомами основного заболевания, а также наличием свежей крови при дефекации (смешанной с калом либо расположенной в виде сгустков на каловых массах). Для диагностики используют ректальное пальцевое исследование, эндоскопию тонкой и толстой кишки, ангиографию мезентериальных сосудов, сцинтиграфию с мечеными эритроцитами, клинические и биохимические анализы крови. Лечение обычно консервативное, включает терапию основного заболевания и восполнение кровопотери. Хирургическое лечение требуется при тяжелом поражении кишечника (тромбоз, ишемия сосудов, некроз).
Общие сведения
Кишечное кровотечение — это кровотечение, которое происходит в просвет тонкой или толстой кишки. Кишечные кровотечения составляют около 10-15% всех кровотечений из пищеварительного тракта. Обычно не имеют явной клинической симптоматики, не приводят к геморрагическому шоку. Чаще всего факт кишечного кровотечения выявляется случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Определить уровень кровотечения можно по цвету и консистенции каловых масс: кишечное кровотечение из тонкой кишки проявляется жидким, черным, зловонным калом; кровь из верхних отделов толстой кишки темная, равномерно перемешана с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из нижних отделов толстой кишки алая кровь обволакивает каловые массы сверху. Незначительные кровотечения могут никак не проявляться клинически, выявить их можно только при проведении анализа кала на скрытую кровь.
Кишечное кровотечение
Причины кишечного кровотечения
Причиной кровотечения могут быть разнообразные заболевания кишечника и мезентериальных сосудов. Ангиодисплазии сосудов тонкого и толстого кишечника могут проявляться только кровотечением и не иметь никаких других клинических признаков. Дивертикулез кишечника является наиболее частой причиной кровотечения. Также кишечные кровотечения часто сопровождают хронические (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и острые воспалительные заболевания кишечника (псевдомембранозный колит); специфическую патологию тонкой или толстой кишки (туберкулезный колит).
Также к кишечному кровотечению могут приводить поражения брыжеечных сосудов — ишемия кишечника вследствие спазма или тромбоза мезентериальных артерий. Массивными кровотечениями заканчивается опухолевая патология (рак, полипы кишечника). Источником кишечных кровотечений могут являться геморрой, анальные трещины. У детей частой причиной кишечных кровотечений бывают инородные тела пищеварительного тракта.
К более редким факторам, провоцирующим кишечные кровотечения, относят радиационный колит после лучевой терапии, аорто-кишечные свищи, анкилостомидоз, сифилис кишечника, амилоидоз, длительные марафонские забеги у спортсменов. Менее чем в 10% случаев выявить причину кишечного кровотечения не удается.
Симптомы кишечного кровотечения
Кишечные кровотечения редко бывают массивными, вызывающими явную клинику гиповолемии, геморрагического шока. Достаточно часто пациенты упоминают о периодическом появлении крови в стуле только после тщательного сбора анамнеза. Наиболее распространенная жалоба при кишечном кровотечении — выделение крови с калом. При кровотечении из тонкой кишки кровь длительное время контактирует с пищеварительными ферментами, что приводит к окислению гемоглобина и придает крови черный цвет. Если крови много, она раздражает стенки кишечника и приводит к усилению пассажа содержимого по пищеварительной трубке. Проявляется это наличием жидкого, черного, зловонного стула — мелены.
Если источник кровотечения находится в верхних отделах толстого кишечника, кровь принимает активное участие в процессе формирования каловых масс, успевает окислиться. В таких ситуациях обнаруживается примесь темной крови, равномерно перемешанной с каловыми массами. При наличии кишечного кровотечения из сигмовидной, прямой кишки кровь не успевает смешаться с калом, поэтому располагается поверх внешне не измененных каловых масс в виде капель или сгустков. Цвет крови в этом случае — алый.
Если источником кровотечения служат дивертикулы толстой кишки либо ангиодисплазии, кровотечение может возникать на фоне полного здоровья, не сопровождаться болью. Если же кишечное кровотечение развилось на фоне воспалительной, инфекционной патологии кишечника, появлению крови в стуле может предшествовать боль в животе. Боли в области промежности при дефекации или сразу после нее, сочетающиеся с появлением алой крови в каловых массах или на туалетной бумаге, характерны для геморроя и трещин заднего прохода.
Инфекционная патология толстого кишечника, приведшая к развитию кишечного кровотечения, может сопровождаться повышением температуры, диареей, постоянными позывами на дефекацию (тенезмами). Если кишечное кровотечение возникло на фоне длительно существующего субфебрилитета, значительной потери веса, хронической диареи и интоксикации, следует подумать о туберкулезе кишечника. Кишечное кровотечение, сочетающееся с признаками системного поражения кожи, суставов, глаз и других органов, обычно является симптомом неспецифического воспалительного заболевания кишечника. При наличии окрашенного кала и полном отсутствии клиники кровотечения следует выяснить, не употреблял ли пациент блюд с пищевыми красителями, которые могли привести к изменению цвета каловых масс.
Диагностика кишечного кровотечения
Для точного установления факта кишечного кровотечения требуется не только консультация гастроэнтеролога, но и врача-эндоскописта. Для установления степени тяжести и риска неблагоприятного исхода при кишечном кровотечении в экстренном порядке производится клинический анализ крови (определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, нормоцитов, гематокрита), анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Во время осмотра гастроэнтеролог обращает внимание на частоту пульса, уровень артериального давления. Обязательно выясняется, нет ли у пациента в анамнезе эпизодов потери сознания.
При наличии в стуле алой крови проводится пальцевое исследование прямой кишки на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов. Однако следует помнить о том, что подтверждение диагноза геморроидального расширения вен прямой кишки не исключает кишечного кровотечения из других отделов пищеварительной трубки.
Наиболее простым и доступным методом, позволяющим выявить источник кишечного кровотечения, является эндоскопический. Для установления диагноза может проводиться колоноскопия (осмотр верхних отделов толстой кишки), ректороманоскопия (визуализация сигмовидной и прямой кишки). Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить причину кишечного кровотечения в 90% случаев, провести одновременное эндоскопическое лечение (полипэктомию, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда). Пристальное внимание уделяется описанию кровотечения (остановившееся или продолжающееся, наличие тромба и его характеристики).
Если кровотечение продолжается, а его источник выявить не удалось, проводят мезентерикографию, сцинтиграфию брыжеечных сосудов с использованием меченых эритроцитов. Мезентерикография позволяет выявить источник кишечного кровотечения в 85% случаев, но только при его интенсивности более 0,5 мл/мин. Введенный в брыжеечные сосуды контраст выходит с током крови в просвет кишечника, что видно на рентгеновском снимке. В этом случае катетер, находящийся в сосудах брыжейки, можно использовать для их склерозирования либо введения вазопрессина (он вызовет сужение сосудов и остановку кровотечения). Данный метод наиболее актуален при выявлении кишечных кровотечений на фоне дивертикулеза кишечника, ангиодисплазий.
Если же интенсивность кишечного кровотечения низкая (0,1 мл/мин.), выявить его источник поможет сцинтиграфия с мечеными эритроцитами. Данная методика требует определенного времени и подготовки, однако с высокой точностью позволяет поставить диагноз низкоинтенсивного кишечного кровотечения. В отличие от мезентерикографии, сцинтиграфия позволяет выявить источник кровотечения, но не его причину.
Рентгенологические исследования кишечника с введением бариевой взвеси рекомендуется проводить в последнюю очередь, так как они наименее информативны и способны исказить результаты других методик (эндоскопического и ангиографического исследования). Обычно оценку пассажа содержимого по кишечнику проводят не ранее, чем через 48 часов после остановки кишечного кровотечения.
Лечение кишечного кровотечения
Низкоинтенсивные кишечные кровотечения обычно не требуют госпитализации пациента в отделение гастроэнтерологии, а вот при наличии признаков геморрагического шока больной нуждается в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. К таким признакам относят: бледность кожи, похолодание конечностей, тахикардию, снижение артериального давления, отсутствие мочевыделения. В отделении интенсивной терапии обеспечивается стабильный венозный доступ, начинается инфузия кровезаменителей, препаратов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата). Производится постоянный контроль показателей гемодинамики, раз в час контролируют уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Проводится экстренная эндоскопия для определения источника кровотечения и его эндоскопической остановки. В результате такой тактики остановка кишечного кровотечения происходит в 80% случаев.
Если кровотечение выражено умеренно, лечение начинают с устранения его причины, т. е. лечения основного заболевания. Кишечное кровотечение на фоне дивертикулеза кишечника наиболее эффективно останавливается инфузией вазопрессина через катетер после ангиографии. Такие кровотечения имеют склонность рецидивировать в течение последующих двух суток, поэтому катетер из брыжеечного сосуда удаляют не ранее, чем через 48 часов. Также катетер, установленный во время ангиографии, может использоваться для эмболизации кровоточащего сосуда. Если кишечное кровотечение, осложнившее дивертикулез кишечника, не удается остановить, либо оно рецидивирует после консервативного гемостаза, может потребоваться проведение хирургической операции — гемиколэктомии, субтотальной колэктомии.
Кишечное кровотечение на фоне острой ишемии кишечника требует иной тактики — на начальных этапах остановить кровотечение помогает восстановление кровотока на фоне вазодилятации. Если же развился инфаркт кишечника, перитонит — также проводят резекцию пораженного участка кишечника. В том случае, если кишечное кровотечение обусловлено ангиодисплазией, во время эндоскопического исследования проводят электро- или лазерную коагуляцию пораженных сосудов. При геморроидальном кровотечении осуществляется их склерозирование или перевязка.
Прогноз и профилактика кишечного кровотечения
Прогнозировать исход кишечного кровотечения очень сложно, так как он зависит от многих факторов. Смертность при кишечных кровотечениях колеблется в разных странах, однако остается достаточно высокой. В США за 8 лет, начиная с 2000 года, кишечное кровотечение как причина смерти было зафиксировано почти в 70 000 случаев. Профилактика кишечных кровотечений включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к возникновению этого осложнения.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
- Причины возникновения желудочно-кишечных кровотечений
- Как лечить желудочно-кишечные кровотечения?
- С какими заболеваниями может быть связано
- Лечение желудочно-кишечных кровотечений в домашних условиях
- Какими препаратами лечить желудочно-кишечные кровотечения?
- Лечение желудочно-кишечных кровотечений народными методами
- Лечение желудочно-кишечных кровотечений во время беременности
- К каким докторам обращаться, если у Вас желудочно-кишечные кровотечения
Причины возникновения желудочно-кишечных кровотечений
К числу желудочно-кишечных кровотечений относят любые развившиеся на любом уровне — от полости рта до заднего прохода. ЖК кровотечения могут быть как явными, так и скрытыми. К их возникновению располагает огромное множество причин. Их классифицируют в зависимости от места развития кровотечения:
- в верхних отделах ЖКТ кровотечения могут быть спровоцированы
- дуоденальной язвой,
- эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки,
- варикозным расширением вен пищевода,
- язвой желудка,
- эрозивным эзофагитом,
- ангиомой,
- артериовенозными мальформациями;
- в нижних отделах ЖКТ кровотечения провоцируются
- анальными трещинами,
- ангиодисплазиями,
- колитами,
- раком толстой кишки,
- полипозом толстой кишки,
- дивертикулезом,
- воспалениями кишечника (колитом, проктитом),
- болезнью Крона,
- внутренним геморроем,
- также ангиомами и артериовенозными мальформациями.
Желудочно-кишечные кровотечения в отдельных случаях могут представлять угрозу для здоровья и жизни больного. Они крайне нежелательны у лиц, принимающих опасные медикаменты, с хроническими заболеваниями печени и наследственным нарушением коагулятивных процессов. К числу фармпрепаратов, способных спровоцировать и усугубить желудочно-кишечное кровотечение, относят:
- антикоагулянты — гепарин и варфарин,
- нестероидные противовоспалительные препараты,
- селективные ингибиторы серотониновых рецепторов,
- антиагрегационные средства — кпопидогрел,
- некоторые болеутоляющие — аспирин.
Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений определяется их локализацией и масштабом кровотечения. Кровотечения из верхних путей тракта и вовсе могут представлять собой кровавую рвоту:
- рвота свежей кровью,
- рвота типа «кофейной гущи», при которой гемоглобин успевает обрести коричневый цвет, окислиться под влиянием соляной кислоты.
Кровавый стул указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ, а в редких и крайне тяжелый случаях может быть следствием кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:
- выделение «грязной» крови из прямой кишки,
- мелена — черный, дегтеобразный стул, как раз оказывается кровотечением из верхних отделов тракта.
Примечательно, что черный стул, не содержащий скрытую кровь, может быть следствием приема препаратов железа, висмута или сильно красящих в черный пищевых продуктов.
Хроническое скрытое кровотечение — крайне тяжелый диагноз. Способно развиться в любом отделе ЖКТ, для его диагностики требуется химическое исследование стула.
Тяжелое кровотечение может проявляться у пациентов симптомами шока.
Как лечить желудочно-кишечные кровотечения?
Лечение желудочно-кишечных кровотечений определяется локализацией патологии и стадией ее развития.
Кровавую рвоту и кровавый стул или мелену необходимо расценивать как критическое состояние. Всем пациентам с тяжелым кровотечением из ЖКТ рекомендуется консультация гастроэнтеролога и хирурга, а также госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Общее лечение преследует цель поддержания проходимости дыхательных путей и восстановление объема циркулирующей крови. Гемостатическая терапия и другое лечение зависят от причины кровотечения.
Если кровотечение наблюдается из верхних отделов пищевода и несет риск для функционирования дыхательных путей, то для профилактики аспирации пациентам с нарушенным глоточным рефлексом, спутанным или отсутствующим сознанием показана эндотрахеальная интубация.
Проводится восстановление ОЦК. Показано внутривенное введение жидкостей показано всем пациентам с гиповолемией или геморрагическим шоком.
Пациентам, требующим дальнейшей интенсивной терапии, необходимо переливание эритроцитарной массы. Трансфузии продолжаются до восстановления внутрисосудистого объема и затем, при необходимости, проводится кровезаместительная терапия.
ЖК кровотечение спонтанно останавливается приблизительно у 80% пациентов. Остальные пациенты требуют определенных видов вмешательств.
Специфическая терапия желудочно-кишечных кровотечений определяется источником кровотечения:
- эндоскопическая коагуляция — при длительном и рецидивирующем кровотечении из-за пептической язвы;
- прошивание источника кровотечения — при неэффективности эндоскопического гемостаза;
- эндоскопическое прошивание, инъекционная склеротерапия или трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — при активном кровотеченим из варикозных вен пищевода;
- колоноскопический электрокаутер, коагуляция с диатермией или обкалывание раствором эпинефрина — при тяжелых, продолжающихся кровотечениях из нижних отделов ЖКТ, кровотечениях из дивертикулов или ангиом;
- удалены петлей или прижиганием — при полипах.
Хирургическое вмешательство может быть применено у пациентов с продолжающимся кровотечением, но при этом очень важна локализация источника кровотечения. Пациентам с неостанавливающимся кровотечением необходима аноскопия с лигированием узлов латексными кольцами, инъекционной терапией, коагуляцией или геморроидэктомией.
С какими заболеваниями может быть связано
В большинстве случаев желудочно-кишечные кровотечения становятся следствием заболевания этой системы. Среди первичных болезней, следствием которых становится кровотечение:
- эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки,
- варикозное расширение вен пищевода,
- язва желудка,
- эрозивный эзофагит,
- ангиома,
- анальными трещины и геморрой,
- ангиодисплазии,
- колиты и проктиты,
- рак толстой кишки,
- полипоз толстой кишки,
- дивертикулез,
- болезнь Крона.
В своем развитии желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются широким спектром функциональных нарушений:
- тахикардия (ЧСС > 100),
- тахипноэ,
- олигурия,
- стенокардия и инфаркт миокарда у пациентов с ишемической болезнью,
- гипотензия (снижение артериального давления на 10 мм рт.ст.) вследствие острой потери крови,
- анемия у пациентов с хроническим кровотечением
- стремительное развитие печеночной энцефалопатии или гепаторенального синдрома.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений в домашних условиях
Желудочно-кишечное кровотечение является обязательным поводом для госпитализации в специализированное учреждение. В домашних условиях лечение желудочно-кишечных кровотечений не проводится.
Какими препаратами лечить желудочно-кишечные кровотечения?
Поскольку желудочно-кишечные кровотечения лечатся в условиях медицинского стационара, то любые применяемые для остановки кровотечения и лечения первичного заболевания медикаменты следует обсуждать с лечащим врачом и применять лишь после очной консультации.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений народными методами
Применение народных средств для лечения желудочно-кишечных кровотечений не оказывает должного эффекта, а состояние больного часто оценивается как критическое. Потому не рекомендуется терять время на эксперименты такого рода, а обращаться за профессиональной помощью.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений во время беременности
Желудочно-кишечные кровотечения у беременных женщин — крайне неблагоприятный признак развивающейся патологии. Ее диагностика и терапия должны проводиться с учетом положения женщины и привлечения высокопрофессиональных специалистов. Самолечение недопустимо, равно как и промедление в вызове бригады скорой помощи.
К каким докторам обращаться, если у Вас желудочно-кишечные кровотечения
- Ангиолог
- Гастроэнтеролог
- Гепатолог
- Хирург
Желудочно-кишечное кровотечение требует профильной диагностики с целью выявления заболевания, лежащего в его основе. Прежде чем приниматься за таковую следует больному провести внутривенное переливание жидкостей и применить тому подобную терапию для стабилизации его состояния.
Спектр диагностических процедур представлен:
- сбором анамнеза
- проходящая после приема пищи боль в эпигастрии указывает на язвенную болезнь,
- потеря веса вплоть до анорексии — повод заподозрить онкологическую болезнь,
- цирроз печени или хронический гепатит, скорее всего, влекут за собой варикозное расширение вен пищевода,
- дисфагия может указывать как на рак, так и на стриктуру,
- кровавый понос, лихорадка и боли в животе — признак воспалительных заболеваний кишечника (колита, болезни Крона),
- кровавый стул обычно наблюдается при дивертикулезе или ангиодисплазии,
- свежая кровь только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного стула — обычно признак внутреннего геморроя,
- физикальным исследование
- во внимание принимаются факты наличия носового кровотечения, гепатоспленомегалии, артериовенозных мальформаций, телеангиэктазий;
- при необходимости проводится пальцевое ректальное обследование, оценивается цвет стула, выявляются объемные образования прямой кишки, трещины и геморрой;
- лабораторным исследованием
- скрытая кровь в стуле может быть первым признаком рака толстой кишки или полипоза;
- при положительном анализе на скрытую кровь в кале выполняется общий анализ крови;
- исследования гемокоагуляции — количество тромбоцитов, ПВ, НТВ;
- проведение печеночных функциональных тестов (на билирубин, щелочную фосфатазу, альбумин, АСТ, АЛТ)
- инструментальным исследованием
- при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ
- назогастральное зондирование,
- аспирация содержимого и промывание желудка
- эндоскопия с обследованием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки,
- рентгенологическое исследование с барием верхних отделов ЖКТ не имеет диагностической ценности при остром кровотечении,
- ангиография имеет ограниченное значение в диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ,
- при подозрении на кровотечение из нижних отделов ЖКТ
- колоноскопия,
- ангиография — в случае интенсивного кровотечения при отсутствии результативности колоноскопии,
- радионуклидное сканирование для предварительной оценки источника кровотечения,
- при подозрении на геморроидальное кровотечение
- сигмоскопия гибким эндоскопом и жестким аноскопом.
Лечение других заболеваний на букву — ж
Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.
- Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/intestinal-bleeding.
- https://www.eurolab.ua/treatment/400/.
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.