4. Изменения в организме при острой кровопотере. Виды кровотечения в зависимости от времени его возникновения. Профилактика поздних вторичных кровотечений.

У взрослого человека в общей сложности около 5 л крови, в кровотоке циркулирует 3,5-4 л.

Содержание

Гематокрит

Условно различают 2 части крови — формоэлементы и плазму. Отношение состава к плазме или гематокрит определяется центрифугированием крови в гематокритном капилляре. Нормальный гематокрит составляет 35-55%.

Объем циркулирующей крови и гематокрит изменяется после кровотечения, гибели компонентов крови, переливания крови и кровезаменителей, а также при гемопоэзе и водно-солевых изменениях. Важно знать соотношение препарата к плазме крови после кровопотери, так как от этого зависит выбор жидкости.

Нормоволемия

Нормоволемия — это нормальный объем циркулирующей крови. В зависимости от соотношения крови и плазмы различают нормальную, олигоцитемическую и полицитемическую нормоволемию.

Простая нормоволемия. Это нормальный объем циркулирующей крови и соотношение нормальных компонентов крови (45%) к плазме (55%). Нормоволемия — нормальное состояние.
Олигоцитемическая нормоволемия. Это нормальный объем циркулирующей крови (нормоволемия) с пониженным количеством элементов. Происходит после кровотечения (объем крови возвращается к норме за счет интерстициальной жидкости, но количество эритроцитов восстанавливается позже), гемолиза эритроцитов и гемопоэза.
Полицитемическая нормоволемия. Это нормальный объем циркулирующей крови, который содержит больше препарата, чем обычно. Возникает после повторных переливаний эритроцитарной массы в малых дозах.

Гиповолемия

Гиповолемия или олигемия

Гипорволемия — это сниженный объем циркулирующей крови.

Простая гиповолемия. Это уменьшение объема циркулирующей крови при нормальном соотношении состава (45%) и плазмы (55%). Это происходит временно после острой кровопотери, пока интерстициальная жидкость не достигнет кровотока. Гиповолемия характеризуется шоком (острой недостаточностью кровообращения), когда часть крови не участвует в кровообращении.
Олигоцитарная гиповолемия. Это уменьшение объема циркулирующей крови со сниженным гематокритом — в крови мало эритроцитов. Олигоцитемическая гиповолемия может возникнуть после острой кровопотери, если кровь и интерстициальная жидкость не компенсируют кровопотерю.
Полицитемическая гиповолемия. Это уменьшенный объем циркулирующей крови с относительно большим количеством элементов формы. Количество эритроцитов в единице объема и гематокрит увеличиваются из-за сгущения крови, что приводит к относительному эритроцитозу. Полицитемическая гиповолемия вызывается гипогидратацией, когда организм теряет много жидкости из-за гипервентиляции, переедания, обильного потоотделения, диареи, рвоты, обширных ожогов. Во время шока увеличивается отток жидкости в ткани, поскольку стенки сосудов становятся более проницаемыми, даже тогда развивается полицитемическая гиповолемия.

Гиперволемия

Гиперволемия — это повышенный объем циркулирующей крови.

Простая гиперволемия. Это увеличение объема циркулирующей крови при нормальном соотношении состава (45%) и плазмы (55%). Это вызвано интенсивной физической нагрузкой (кровь попадает в кровеносную систему). Даже после большого переливания крови нормальная гиперволемия возникает временно, но вскоре жидкая часть крови покидает кровеносные сосуды, и кровь уплотняется.
Олигоцитемическая гиперволемия. Это повышенный объем циркулирующей крови с небольшим гематокритом. Состояние вызвано увеличением объема крови (гемемия), поэтому количество красных кровяных телец в единице объема крови кажется сниженным — возникает относительная эритропения.
Олигоцитемическая гиперволемия. Может развиться у почечного пациента из-за нарушения оттока. Состояние имеет тенденцию развиваться в период отека, когда интерстициальная жидкость попадает в кровоток, а также после переливания физиологического раствора или кровезаменителей. Если пациент проливает много крови или других жидкостей, сердце и кровеносные сосуды перегружаются, нарушается микроциркуляция и может возникнуть серьезная недостаточность кровообращения.
Полицитемическая гиперволемия. Увеличение объема циркулирующей крови из-за увеличения количества эритроцитов. Гематокрит тоже повышен. Компенсирующая полицитемическая гиперволемия, как правило, встречается у горного населения (повышенный эритропоэз в костном мозге из-за снижения pO2 в атмосферном воздухе). Гипоксия вызывает аномальную полицитемическую гиперволемию аналогичного генеза при хронических сердечных заболеваниях (например, декомпенсированных пороках сердца) и хронических заболеваниях легких.

Если гемопоэтические клетки в костном мозге ненормально размножаются, развивается идиопатическая или истинная полицитемия. Состояние часто называют эритремией (erythraemia vera s. Morbus Vaquesi), потому что в основном увеличивается количество эритроцитов.

Эритропения

Потеря крови — кровотечение

Самая частая причина кровотечения — травма (повреждение сосудов). Кроме того, стенки сосудов повреждаются ионизирующим излучением, токсичными химическими веществами, а также деструктивными патологическими процессами — язвами, опухолями, атеросклерозом, туберкулезом. Кровотечение часто вызвано нарушением свертываемости крови.

Кровотечение делится по следующим факторам:

Этиологический агент — кровотечение травматическое, кровотечение нетравматическое;
Механизм патогенеза — кровотечение из-за разрыва кровеносного сосуда, разрушение стенки кровеносного сосуда, кровотечение через стенку кровеносного сосуда;
Кровоточащий сосуд — артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное кровотечение;
Место пролития крови — наружное, внутреннее, межуточное кровотечение;
Время и прямая причина кровотечения — первичное или вторичное кровотечение.

Наружное кровотечение обычно возникает на поверхности тела при повреждении кожи. У больного с внутренним кровотечением кровь попадает в закрытые полости тела (плевральная полость, брюшная полость) или полые органы, которые связаны с окружающей средой (желудочно-кишечный тракт, матка, мочевой пузырь). В случае интерстициального кровотечения кровь скапливается в промежутках между тканями и образует гематому (гематома — ограниченный кровоток в тканях) или течет непосредственно в ткани.

Первичное кровотечение из-за разрыва кровеносного сосуда встречается практически у всех людей, получивших травматические ранения.

Причины вторичного кровотечения разнообразны — повреждение стенки кровеносного сосуда из-за воспаления или инородного тела, соскальзывание лигатуры, отслоение тромба от кровеносного сосуда и т. д. Вторичное кровотечение возникает через определенное время.

Кровоточащий сосуд

Нарушения, связанные с кровопотерей

Кровотечение приводит к типичным нарушениям в органах и тканях, связанных с кровопотерей:

Уменьшается объем циркулирующей крови, с тенденцией к развитию олигоцитарной гиповолемии;
Гемодинамические нарушения — снижение венозного кровотока к сердцу, коронарного объема крови, систолы и минутного объема сердца, снижение артериального давления (возникает коллапс), часто аритмия (из-за гипоксии миокарда). Характерные нарушения микроциркуляции;
Внешнее и тканевое дыхание нарушается из-за развития гипоксии кровообращения, крови, а затем тканевой гипоксии и дыхательной гипоксии. В результате нарушается тканевой обмен и развивается метаболический ацидоз;
Возникают нарушения нейрогуморальной регуляции важнейших функций организма.
Организм реагирует на кровопотерю серией компенсаторных реакций. К ним относятся спазм периферических артериол, выделение депонированной крови в кровоток, тахикардия, увеличение сердечного выброса, глубины и частоты дыхания. Эти механизмы способствуют повышению артериального давления и централизации кровообращения, улучшая кровоснабжение жизненно важных органов.

Объем циркулирующей крови восстанавливается не только за счет изменения распределения крови, но и за счет попадания интерстициальной жидкости в сосуды. Прекращению кровотечения способствует активация свертывающей системы, а эритропоэз стимулируется позже (на 4 или 5 день после кровопотери).

Кровотечение органов брюшной полости

Течение и последствия кровотечения зависят от характера кровотечения (тип поврежденного сосуда, характер поражения, скорость и размер кровотечения), скорости и возможности компенсаторных реакций, возраста, пола, реактивности и состояния до кровопотери. Очень опасно не только повреждение большой артерии, но и кровотечение из крупных вен, особенно если оно происходит в полости тела или если вена под поражением частично или даже полностью сдавлена.

Паренхиматозное кровотечение органов брюшной полости также опасно, так как часто бывает длительным и скрытым. Даже незначительное кровотечение особенно опасно у пациентов с нарушением свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения и др.).

Если кровотечение быстрое, гемодинамические нарушения обычно очень тяжелые. Из-за особенностей водно-солевого обмена, недоразвития кровеносной и нервной систем и еще неадекватных механизмов компенсации кровотечение у детей, особенно у новорожденных и младенцев, протекает значительно тяжелее, чем у взрослых. По сравнению с людьми среднего возраста пожилые люди намного хуже переносят кровопотерю.

Чувствительность организма к кровопотере повышается при голодании, гипертермии, переохлаждении, травмах, инфекционных заболеваниях, сердечно-сосудистых заболеваниях, глубокой анестезии.

Без серьезной угрозы жизни взрослый человек может сразу потерять до 20% объема циркулирующей крови. Затем у него развивается постгеморрагическая анемия.
Если человек теряет 25-30% объема циркулирующей крови, состояние становится опасным для жизни. Внезапная потеря 50-60% крови смертельна.

С другой стороны, если такое же количество крови человек теряет постепенно — в течение нескольких дней, результат обычно не смертельный, потому что срабатывают механизмы компенсации.

Если кровотечение приводит к резкому падению артериального давления, может возникнуть постгеморрагический шок с серьезными нарушениями кровоснабжения жизненно важных органов (центральной нервной системы, сердца, легких, печени, почек).

Продолжение статьи

Часть 1. Физиология и нарушения системы крови.
Часть 2. Кровотечение. Изменения объема крови. Гиповолемия, Гиперволемия, Потеря крови
Часть 3. Эритроцитоз.
Часть 4. Лейкоцитоз

4. Изменения в организме при острой кровопотере. Виды кровотечения в зависимости от времени его возникновения. Профилактика поздних вторичных кровотечений.

Кровотечениемназывается истечение крови из кровеносных сосудов, наступающее вследствие нарушения их целостности.

Причинами кровотечения могут быть:

а) нарушение целостности сосуда в результате травмы, гнойного расплавления, некроза;

б) нарушение проницаемости сосудистой стенки;

в) нарушение свертывающей системы крови.

2. Классификация кровотечений.

В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения различают:

— артериальное;

— венозное;

— капиллярное;

— паренхиматозное (печень, селезенка и др.).

По времени развития различают кровотечения:

первичное — наступает сразу после повреждения сосуда;

вторичное — соскальзывание лигатуры, гнойное расплавление, некроз сосуда и тромба.

Кровотечение бывает:

а)наружное — в окружающую атмосферу;

б) внутреннее — в полости (плевральную, брюшную, полость сустава и др.).

Кровотечение может быть:

— явным;

— скрытым (кишечное, желудочное);

— острым;

— хроническим.

По времени возникновения

Согласно этой классификации, выделяют два вида: первичное и вторичное кровотечение:

Первичные — начинаются сразу после повреждения сосуда.
Вторичные — возникают спустя какое-то время после травмы. Они делятся еще на два вида: ранние (в течение трех суток с момента травмы, после выталкивания из поврежденного сосуда тромба) и поздние (спустя три дня после травмы, обычно в связи с развитием гнойных воспалительных процессов).

3. Клиника острой кровопотери.

Клиника кровопотери зависит от величины и темпа кровопотери. В литературе описан случай, когда кровопотеря около 500 мл у взрослого человека при повреждении сонной артерии привела к гибели пострадавшего.

При кровопотери отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, лицо пациента становится осунувшимся, глаза западают, снижается АД и центральное венозное давление, появляется тахикардия, нитевидный пульс, одышка, головокружение, потемнение в глазах, тошнота.

При значительной острой кровопотере развивается геморрагический шок. Существует несколько классификаций по степени тяжести. Наиболее распространенной является классификация, включающая четыре степени тяжести.

а) лёгкая степень- потеря крови 10-20% от ОЦК (до 1 литра); при остановленном кровотечении организм может справиться, но лучше перелить плазмозаменители: полиглюкин, глюкозу, физиологический раствор и др.;

б) средняя степень- потеря до 20-30% от ОЦК (до 1,5 литров); требуется переливание плазмозаменителей 2 — 3 объема кровопотери и лучше перелить до 500 — 1000 мл крови;

в) тяжёлая степень- потеря до 40% от ОЦК; требуется переливание как крови, превышающее объем кровопотери, так и плазмозаменителей в 3 — 4 раза больше объёма кровопотери;

г) массивная кровопотеря- более 40% от ОЦК; требуется переливание крови в размере 2 — 3 объемов кровопотери, также плазмозаменителей, в несколько раз превышающее объём кровопотери.

Кровопотеря 40% от ОЦК при неоказании квалифицированной помощи или её задержке часто ведёт к летальному исходу.

Кровопотерю свыше 50% называют сверхмассивной,и она считается смертельной, хотя в практике таких пациентов удаётся спасать, если вовремя и правильно проводить лечение.

ВТОРИЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИя

Вторичные кровотечениявозникают в результате того, что тромб, закупоривающий рану сосуда при спонтанном гемостазе, выходит из его просвета и открывает отверстие в сосуде. В других случаях не имеется ранения сосуда, но развивающаяся в ране инфекция создает ряд моментов, нарушающих целость стенки сосуда (аррозионные кровотечения). Находящиеся в ране инородные тела (пуля, осколки снарядов и мин, костные отломки, образовавшиеся секвестры) также весьма часто служат причиной вторичных кровотечений.

ПРОФИЛАКТИКА:

своевременную ПХО раны с применением антибиотиков(местное и общее);
своевременное удаление инородных тел, особенно если они расположены в областях, соответствующих ходу крупных сосудов;
проведение тщательного гемостаза при ранении сосудов;
ревизия во время ПХО раны сосудисто-нервного пучка, если расположение раны соответствует его проекции;
хорошая иммобилизация раненой конечности.

Если ПХО оказалась недостаточной или была выполнена неправильно, то она должна быть повторена. При этом производится широкое раскрытие раны путем ее рассечения, иссечения всех видимых нежизнеспособных тканей, раскрытие затеков и слепых ходов, удаление инородных тел; в конце операциимягкие ткани инфильтрируют раствором антибиотиков.

Соседние файлы в папке К экзамену

Изменения в организме при острой кровопотере Компенсаторно-приспособительные механизмы

Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия — снижение объёма циркулирующей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенсаторно-приспособительные механизмы:

• веноспазм;

• приток тканевой жидкости;

• тахикардия;

• олигурия;

• гипервентиляция;

• периферический артериолоспазм.

Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Схема активации симпато-адреналовой системы представлена на рис. 5-1.

Веноспазм

Вены — основная ёмкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% ОЦК. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.

Приток тканевой жидкости

Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 мин при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается гемодилюция, следующая за непродолжительной гемоконцентрацией. Основными показателями степени гемодилюции являются удельный вес крови, гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Именно эти показатели используют в клинике при оценке объёма и тяжести кровопотери.

Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:

• компенсирует гиповолемию;

• улучшает реологические свойства крови;

• способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную ёмкость крови.

К физиологическим депо организма относят нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезёнка (до 16% ОЦК).

При острой кровопотере транскапиллярное перемещение жидкости может достичь половины или трети объёма внеклеточной жидкости, т.е. 4-7 л. По составу межклеточная жидкость отличается от крови отсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восполнение ОЦК, качественный её состав восстанавливается постепенно, что представлено в табл. 5-1.

Тахикардия

Развитие гиповолемии приводит к снижению венозного притока к сердцу и, соответственно, сердечного выброса. Развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпато-адреналовой системы, определённое время позволяет поддерживать минутный сердечный объём на нормальном уровне.

Олигурия

При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии.

Кровотечение. Изменения объема крови. Гиповолемия, гиперволемия, потеря крови. Часть 2

Рис. 5-1. Схема стимуляции симпато-адреналовой системы.

ОПС — общее периферическое сопротивление; УОС — ударный объём сердца; МОК — минутный объём кровообращения; ОЦП — объём циркулирующей плазмы; ОЦЭ — объём циркулирующих эритроцитов

Соседние файлы в папке Общая хирургия. Петров

Литература:

ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
https://unclinic.ru/krovotechenie-izmenenija-obema-krovi-gipovolemija-gipervolemija-poterja-krovi-chast-2/.
https://studfile.net/preview/6859781/page:20/.
https://studfile.net/preview/6810218/page:4/.
Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.