Кровотечение после лечения антикоагулянтами

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

1. Что такое Варфарин?

Варфарин принадлежит к классу лекарств, известных под названием антикоагулограммы.Они уменьшают способность крови образовывать тромбы в кровеносных сосудах. Чтобы варфарин помогал Вам, его надо правильно принимать, со всеми необходимыми предосторожностями, точно соблюдая инструкции и советы врача.

Очень важно, чтобы Вы понимали, почему Вы принимаете это лекарство и выполняли все рекомендации врача.

Организм нормально работает, если кровь свободно циркулирует по сосудам. Сгустки крови, мешающие её нормальному току, называются тромбами. Варфарин замедляет формирование тромбов в крови. Тромбы могут образовываться в любом месте организма. При нормальной работе системы свёртывания крови лишь при повреждении кровеносного сосуда образуется небольшой тромб, который останавливает кровотечение. Но если тромбы формируются в кровотоке самопроизвольно, это значит, что в системе свёртывания что-то нарушилось. Образование тромбов называется тромбозом или тромбоэмболией.

Виды заболеваний.

В данной таблице, показано, где образуются тромбы и

2. Правила приёма варфарина.

• Варфарин принимайте в той дозе, которую Вам подобрал врач, в одно и то же время. Не удваивая дозу, если Вы пропустили время приёма лекарства, поскольку риск кровотечении может увеличиться.
• Варфарин принимается по определённой схеме, подбираемой индивидуально для каждого больного врачом (ежедневно, через день или по другой схеме).

Самостоятельно менять порядок приёма Варфарина нельзя.

• Соблюдайте частоту сдачи анализов крови на МНО, которую Вам порекомендовал врач для контроля за состоянием свёртываемости крови. После каждой сдачи анализов посещайте врача или связывайтесь с ним по телефону.
• Используйте дневник приёма Варфарина, записывайте туда каждую дозу препарата. Форма такого дневника помещена в конце этой брошюры. В блокноте или тетради по предлагаемой форме начертите соответствующие графы. При каждом посещении врача показывайте дневник.
• Храните Варфарин в тёмном прохладном месте и берегите от детей.
• Не храните лекарство в ванной комнате, возле кухонной раковины или в других влажных местах. Варфарин может испортиться от жары и влаги.
• Не храните лекарство, если оно просрочено, или если вы больше его не принимаете.

3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.

3.1. Признаки передозировки Варфарина.

При неправильном приёме Варфарина или изменении вашего образа жизни, питания или приёме других препаратов могут появиться признаки побочного действия или передозировки Варфарина.

Если у вас появились:

• кровоточивость дёсен при чистке зубов
• необъяснимые носовые кровотечения или синяки на коже
• сильное кровотечение при порезах, ранах, менструации
• кровь в моче или чёрный (с кровью) кал
• кровохарканье
• тяжёлые или продолжительные боли
• боли в суставах, опухоли или уплотнения
• кровавая или тёмного цвета рвота

Вам немедленно нужно обратиться к врачу.

3.2. Режим

Избегайте активных занятий спортом, подъёма тяжестей или других видов деятельности, которые могут привести к падениям и ушибам.

Не рекомендуется посещение бани (парилки), ручной массаж, душ Шарко.

Исключите из рациона алкоголь, закуски и приправы, содержащие уксус.

Избегайте пребывания на солнце. Разрешается плавание в бассейне, тёплые жемчужные ванны, терринкур.

3.3 Обязательно сообщайте стоматологу, гинекологу и другим врачам, особенно, если предстоит хирургическое вмешательство, что вы принимаете Варфарин.

Некоторые лекарства могут изменить (усилить или ослабить) антикоагулянтное действие Варфарина: сюда включаются средства,

которые вы покупаете без рецепта, в том числе, аспирин или лекарства от головной боли, включающие жаропонижающие.

Не принимайте ни одно из указанных ниже лекарств без консультации с вашим врачом.

Лекарства, усиливающие активность Варфарина:

• препараты, содержащие аспирин (аскофен, цитрамон, аскаф, кардиомагнил и др.)
• лекарства, применяемые при артритах, артрозах: ибупрофен, индометацин, напроксен, диклофенак, диклоберн, вольтарен, ксефокам, кеторолак, и др.
• кроме того, усиливать аникоагулянтное действие Варфарина могут: глибенкламид, тироксин, тиклопидин.

Лекарства, снижающие активность Варфарина :

Барбитураты, антигистаминные препараты, галоперидол, оральные контрацептивы, антациды.

В связи с этим не принимайте новые или не прекращайте принимать уже назначенные лекарства, не посоветовавшись с вашим врачом.

3.4 Диета

Всегда придерживайтесь сбалансированной диеты. Витамин К, содержащийся во многих пищевых продуктах, снижает эффект Варфарина, а любые изменения в вашем ежедневном меню могут изменить количество этого витамина. Лучше всего, чтобы количество получаемого вами витамина К было постоянным. Когда вы принимаете Варфарин, особенно важно не менять значительно количество этих продуктов в вашем ежедневном рационе.

Достаточная ежедневная доза витамина К составляет 70-140 мг. Если пациент употребляет большое количество пищи с высоким содержанием витамина К, эта пища будет ослаблять действие Варфарина. Рекомендуется диета с постоянным разрешённым количеством продуктов, содержащих витамин К.

Содержание витамина К в продукта

В помощь пациенту, принимающему варфарин

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

• Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
• Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови.

  Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.

• Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина.

  Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.

• Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

• Черный (дегтеобразный) цвет стула
• Розовый или красный цвет мочи
• Кровотечения из носа или десен (в т.ч. при чистке зубов)
• Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
• Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
• Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
• Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

• Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.
• Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.
• Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.