Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Курс лекций (2012)

1. Операции на голове

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на голове, следует выделить первичную хирургическую обработку ран, ее техника отличается от используемой в других областях в связи с анатомо-физиологическими особенностями мягких покровов костей черепа и мозга.

Различают два вида ранений черепа — проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки. Соответственно, ранения, не приводящие к нарушению целости твердой мозговой оболочки, называются непроникающими. Прогноз при проникающих ранениях черепа является всегда серьезным, при этом нередко наблюдаются тяжелые осложнения.

Первичная хирургическая обработка ран черепа начинается с экономного иссечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема). При этом разрезы проводятся радиально с учетом топографо-анатомических особенностей области:

1) радиальное направление сосудисто-нервных пучков относительно верхней точки головы (макушки);

2) расположение основных артерий и вен в подкожной клетчатке, фиксация их стенок к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что при повреждении обусловливает зияние просвета и обильное кровотечение;

3) наличие богатой сети артериальных анастомозов обеспечивает условия для хорошего заживления ран.

При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте. Затем с помощью кусачек Люэра производят расширение костной раны, выравнивают ее края. Осматривают и обрабатывают (экономно иссекают) рану твердой мозговой оболочки.

При необходимости твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразным или подковообразным разрезом, обеспечивающим обзор раны головного мозга.

При выполнении хирургической обработки раны мозга недопустимо (из-за опасности повреждения жизненно важных центров) применять иссечение краев раны, ее зондирование и поиск инородных тел пальцем или инструментом.

Для санирования раневого канала мозга применяют повышение внутричерепного давления с помощью временного сдавления наружных яремных вен на шее, а также вымывание мозгового детрита и мелких инородных тел из раневого канала струёй теплого физиологического раствора. Для извлечения металлических инородных тел используется штифт-магнит.

Вопрос о восстановлении целости твердой мозговой оболочки в завершении хирургической обработки раны мозга решается конкретно в каждом случае. Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распространения инфекции из поверхностных тканей в глубину раны.

Противопоказаниями к ушиванию твердой мозговой оболочки являются недостаточная уверенность в радикальной хирургической обработке (обычно после огнестрельных ранений), а также выбухание мозга после хирургической обработки вследствие отека и набухания.

Для остановки кровотечения при повреждении мягких тканей, костей, синусов твердой мозговой оболочки, мозга применяют следующие способы.

Для остановки кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области используют:

1) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;

2) последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (способ Гейденгайна). Указанные приемы могут быть использованы для уменьшения кровотечения при выполнении разрезов в качестве способов предварительной остановки кровотечения;

3) наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием сосудов;

4) электрокоагуляцию.

Для остановки кровотечения из диплоэтических вен используют втирание восковой пасты, а при ее отсутствии кусачками Люэра раздавливают кость, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу.

При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения применяют:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах используется тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 12-14 дней;

4) перевязка синуса (выполняется при полном его разрыве). Этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Перевязка верхнего сагиттального синуса сравнительно безопасна в его передней трети и противопоказана в задней трети его длины.

Кровотечение из мозговых сосудов останавливают путем электрокоагуляции и заполнения раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

При выполнении операций па черепе и его содержимом производят вскрытие черепной коробки трепанацию черепа или краниотомию. Различают два вида трепанации черепа — декомпрессивную (резекционную) и костно-пластическую.

Декомпрессивная трепанации — паллиативная операция, которая чаще всего выполняется при неоперабельных опухолях головного мозга с целью устранения или уменьшения болевого симптома путем снижения внутричерепного давления. Принцип операции заключается в формировании костного дефекта (5 х 6 см) в области свода черепа. Чаще всего эту трепанацию производят в височной области, так как здесь имеется хорошо выраженный мышечно-аневротический слой, который будет защищать пролабированный мозг. Иногда декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над местом расположения опухоли.

Костно-пластическая трепанация — оперативный доступ, который выполняется с целью подхода к определенным отделам головного мозга, для последующего выполнения оперативного приема.

В зависимости от техники различают два способа костно-пластической трепанации:

однолоскутная, заключающаяся в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскута. Однако он имеет и недостатки. Одним из них является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, иногда возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей;
двухлоскутная, суть которой состоит в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий для формирования костного лоскута, но он оказывается более трудоемким и требует больше времени.

В последнее время нейрохирурги все чаще используют вариант костно-пластической трепанации, при котором формируется свободный костный фрагмент, временно удаляемый из операционной раны. Этот вариант получил условное название — «золотой» стандарт краниотомии. Как показала практика опасность развития некроза кости, при отсечении надкостницы была преувеличена.

Этапы костно-пластической трепанации:

1) формирование лоскутов;

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3) сверление фрезевых отверстии, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки

Для контроля над глубиной положения фрезы полезно помнить, что при просверливании наружной костной пластинки опилки обычно имеют белый или желтоватый цвет, при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок кроваво-красный При достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становится белым или желтым.

После вскрытия черепной коробки производят рассечение твердой мозговой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге или его сосудах (удаление опухоли, клипирование сосудов, удаление гематомы и др.). Разрез твердой мозговой оболочки может быть произведен крестообразно или в виде лоскута несколько меньшего размера, чем костное «окно».

Операция, как правило, заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов на мягкие ткани.

Проникающие ранения черепа и закрытые травмы головы могут приводить к образованию внутричерепных гематом. В зависимости от локализации выделяют: эпидуральную, субдуральную и субарахноидальную гематомы. Источником образования эпидуральной гематомы является повреждение диплоэтических вен, венозных выпускников, сосудов твердой мозговой оболочки, синусов. Субдуральные гематомы образуются при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки, синусов, арахноидальных грануляций. Субарахноидальные гематомы наиболее обширные и опасные возникают при нарушении целостности вен мягкой оболочки мозга, вен больших полушарий.

Лечение эпи- и субдуральных гематом хирургическое и заключается в костно-пластической краниотомии (реже над местом расположения эпидуральной гематомы делают фрезевое отверстие), удалении путем вымывания сгустков крови, при необходимости производят гемостаз и послойно доступ зашивают. При субарахноидальных гематомах сначала тактика консервативно-выжидательная. Только в случае безуспешности консервативного лечения производят операцию, направленную на остановку кровотечения и удаление излившейся крови.

Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице проводят по ходу естественных складок и морщин и с учетом направления ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей приводит к параличу соответствующей группы мышц, обезображиванию лица, серьезным функциональным нарушениям (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи).

Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5-2 см ниже наружного слухового прохода. Проникнув в толщу околоушной слюнной железы, нерв делится на ветви, которые в капсуле железы образуют околоушное сплетение. От последнего отходят пять групп ветвей лицевого нерва, направляющихся радиально от козелка уха к мимическим мышцам:

1) 1-я группа — 2-4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы,

2) 2-я группа — 3-4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы,

3) 3-я группа — 3-5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе,

4) 4-я группа — краевая ветвь нижней челюсти;

5) 5-я группа — шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.

Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки они не повреждаются даже если направление разреза не соответствует их ходу.

Глубжележащие ткани рекомендуется рассекать радиально, т.е. параллельно ветвям лицевого нерва. Так при гнойном поражении околоушной железы проводят разрез по заднему краю ветви нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы околоушной железы паренхиму железы разделяют тупым способом. Ветви лицевого нерва и сосуды, проходящие в толще железы, при этом не повреждаются.

При выполнении хирургического вмешательства на лице нельзя использовать грубые хирургические инструменты, применять толстый шовный материал. Необходимо бережно относится к тканям, строго послойно накладывать швы и производить тщательный гемостаз.

Достижению оптимального косметического результата способствует применение внутрикожного или чрезкожного непрерывного шва. В качестве шовного материала вместо шелка и кетгута рекомендуется использовать современные поливолокнистые (мерсилен, пролен, эталон, этибонд и др.) или моноволокнистые синтетические нити, не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких рубцов.

Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица следует проводить одномоментно и в наиболее ранние сроки.

Первичный шов раны может применяться в пределах 24-48 часов. Возможность применения первичных швов в относительно поздние обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции.

В боковых отделах лица (щечная, околоушно-жевательная области) после обработки следует произвести лишь сближение краев раны обычными или, лучше, пластиночными швами с одновременным дренированием раны.

Для наложения пластиночных швов существуют стандартные алюминиевые или пластмассовые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзо-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,4 мм в качестве шовного материала. После наложения такого шва постепенное сближение краев раны достигается последовательным расплющиванием дробинок.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица, проникающих в полость рта, целесообразно проводить так называемое «обшивание» раны, соединяя швами края кожи и слизистой оболочки. «Обшивание» обеспечивает беспрепятственный отток отделяемого и надежную изоляцию тканей от вторичной инфекции со стороны ротовой полости, что имеет важное значение для заживления раны, а также для исключения в последующем рубцовых деформаций и контрактур.

В течение многих лет единственный способ коррекции возрастных изменений кожи лица заключался в широкой отслойке кожи лица с последующим ее натяжением и иссечением избытка. Преимуществами такого способа являются относительная простота выполнения и возможность достижения хорошего косметического эффекта.

Однако кожа в разных отделах лица имеет разное строение и толщину, вследствие чего при перемещениях может происходить деформация мягких тканей, образование грубых рубцов, нарушение мимики. Особые трудности при проведении таких «подтяжек» кожи возникают при обильном подкожно-жировом слое, в котором нередко развиваются нагноения, приводящие к неудачным исходам операции. В середине 70-х годов появился и в последние годы находит все более широкое применение новый подход к решению этой проблемы, заключающийся в натяжении не только кожи лица, но более толстого пласта мягких тканей, состоящего из кожи, поверхностного мышечного-апоневротического слоя и заключенной между ними подкожной жировой клетчатки.

В распространении инфекции на голове важную роль играют многочисленные связи внутричерепных венозной системы и поверхностных вен. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными связующими путями являются:

1) подглазничная вена — нижняя глазничная — вена — пещеристый синус,

2) лицевая вена — угловая вена — носолобная вена — верхняя глазничная вена — пещеристый синус,

3) лицевая вена — поперечная вена лица — крыловидное венозное сплетение — вены овального и круглого отверстий — пещеристый синус,

4) венозные выпускники и диплоэтические вены — верхний сигитальный и сигмовидный синусы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Курс лекций (2012)

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:

1)передняя группа — aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;

2)боковая группа — a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;

3)задняя группа — a. occipitalis из a. carotica externa.

Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению.

Венозная система свода черепа

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

Первый этаж — представлен подкожными венами головы,

которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

Второй этаж — диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

Третий этаж — представлен внутричерепными венозными

синусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в

воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.

Особенности мозгового отдела головы у новорожденных и детей

Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины всего тела. Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры, затылочная кость, челюсти развиты слабо. Скопление жировой клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок Биша) придают голове новорожденного округлую форму. В лобно-теменно-затылочной области у новорожденных и детей младшего возраста подкожная клетчатка хорошо выражена. Соединительнотканные перемычки между кожей и сухожильным шлемом слабо развиты. Кости черепа тонкие, эластичные и подвижные до 3-4 лет. Передний родничок у новорожденного имеет размеры 1,5х2 см, на месте затылочного и заднебоковых родничков прощупываются податливые костные края. К началу второго года жизни ребенка роднички полностью зарастают и формируются костные швы, толщина костей увеличивается. Чем меньше возраст ребенка, тем слабее развиты диплоэтические вены и эмиссарии. Лишь к 9 годам значительно увеличивается сеть диплоэтических вен, а также вен эмиссарий.

Сосцевидный отросток у новорожденного слабо развит. Он становится заметным на 2-м году жизни и имеет вид небольшого выступа. Формирование отростка связано с функцией груди- но-ключично-сосцевидной мышцы. В раннем детском возрасте отросток имеет диплоэтическое строение.

Венозные синусы у детей имеют ряд анатомических особенностей. До 3-5-летнего возраста верхний сагиттальный синус в передних отделах узкий, стенки его тонкие. Субарахноидальные пространства головного мозга и базальные цистерны относительно широкие.

Пороки развития

Из числа врожденных пороков головного мозга практический интерес представляют оболочечные грыжи. Они характеризуются выхождением участков оболочек, а в большинстве случаев и вещества мозга черепа, под мягкие покровы. В зависимости от их локализации различают передние и задние грыжи.

Передние грыжи:

1)носо-лобные;

2)носо-глазничные;

3)носо-решетчатые.

Задние грыжи — располагаются в области затылочной кости:

1)дырчатые — дефект лежит в районе затылочного бугра или вблизи от него;

2)клиновидные — дефект ограничен расщепленной ча-

стью чешуи затылочной кости и верхним краем большого затылочного отверстия.

Грыжа обычно покрыта снаружи кожей, в редких случаях в области верхушки грыжевого выпячивания кожа отсутствует.

Взависимости от содержимого различают следующие формы мозговых грыж:

1)цефалома — выпячивание измененного мозгового вещества;

2)менингоцеле — выпячивание сосудистой и паутинной оболочек;

3)энцефалоцеле — грыжевой мешок содержит мозговую ткань, паутинную и сосудистые оболочки;

4)энцефалоцистоцеле — выпячивание участка мозга с расположенным в нем рогом бокового желудочка.

Внастоящее время с помощью УЗИ мозговые грыжи диагностируются на этапе внутриутробного развития плода, и их наличие является показанием для прерывания беременности.

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Правила выполнения:

Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографоанатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

1)пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;

2)наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;

3)прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);

4)металлические скобки (клипсы);

5)электрокоагуляция.

Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачками Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:

1)втирание восковой пасты в края кости;

2)раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для разрушения балок диплоэтического слоя.

Обработка твердой мозговой оболочки:

1)при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;

2)если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;

3)если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном направлении для доступа к ране мозга; края поврежден-

ной оболочки иссекают очень экономно.

При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, которое останавливают следующими способами:

1)наложение швов на раны небольших размеров;

2)пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3)при больших разрывах — тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;

4)перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:

1)электрокоагуляция;

2)заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного ма-

териала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная — по ВагнерВольфу и двухлоскутная — по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1)формирование кожно-апоневротического лоскута;

2)обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3)сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костнонадкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4)дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5)ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.

Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей).

Универсальность применения данной техники.

Декомпрессионная трепанация черепа

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции — создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.

Этапы операции:

1)подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги — соответственно линии прикрепления височной мышцы;

2)рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы;

3)рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;

4)наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см;

5)вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами;

6)послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)

Показания: гнойный мастоидит. 17

Техника:

1)разрез мягких тканей до кости длиной 5-6 см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на

1см;

2)отслойка распатором надкостницы от кости;

3)снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

4)удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;

5)дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепа-

национного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить:

вверху — содержимое средней черепной ямки;

впереди — лицевой нерв;

сзади — сигмовидный венозный синус.

Пластика дефектов черепа (краниопластика)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют

сприменением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.

Аутопластика по Поленову — аутопластика костным лоскутом на ножке.

Аутопластика по Кютнеру — аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей.

Метод Добротворского — замещение костного дефекта с использованием ребра больного.

Понятие о стереотаксических операциях

Показания: разрушение глубинной внутримозговой опухоли, аденомы гипофиза, выключение внутричерепной аневризмы, удаление глубокорасположенного инородного тела, опорожнение внутримозговой гематомы или абсцесса.

Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасположенную структуру головного мозга. Для его осуществления необходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур го-

ловного мозга с чётко установленной пространственной локализацией внутримозговых ориентиров. Принцип работы стереотаксических аппаратов основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Подготовительный этап начинается с рентгеноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, определяются внутримозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локализация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата, и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. Вслед за этим по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи операции.

Перевязка средней оболочечной артерии

Показания: закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением ствола и ветвей артерии с образованием экстрадуральной гематомы.

Операция состоит в трепанации соответствующего отдела черепа. В случае неясной локализации обнажается основной ствол a. meningeae e.

Техника операции

1)подковообразный разрез кожи в височной области с отделением лоскута основанием книзу;

2)выкраивание костно-надкостнично-мышечного лоскута (по общим правилам) и отбрасывание вниз;

3)перевязка с помощью иглы или клипирование поврежденного сосуда выше и ниже места повреждения;

4)обследование твердой мозговой оболочки (при ее ранении удаляют с помощью струи физиологического раствора субдуральную гематому);

5)укладывание лоскутов на место и послойное их ушивание.

Лекция № 2

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисциплинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.

Щечная область Границы. Сверху область ограничена нижним краем глаз-

ницы, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, спереди — носогубной и носощечной складками, сзади — передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет три отростка:

1)височный — сообщается с подапоневротическим пространством височной области;

2)глазничный — сообщается с полостью глазницы;

3)крылонебный — сообщается с крылонебной ямкой. Воспалительные процессы в жировом теле первоначально

носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.

Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

Литература:

Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
https://studfile.net/preview/5363400/page:12/.
https://studfile.net/preview/5281085/page:2/.
Guardia, «La Médecine à travers les âges».