Уменьшение кровопотери и предупреждение кровотечения при кесаревом сечении могут быть достигнуты при правильном учете факторов риска, хорошей хирургической технике, проведении периоперационной профилактики с использованием утеротонических средств, свежезамороженной плазмы (по показаниям) и современных антифибринолитических препаратов. Приводятся показания и методика применения транексамовой кислоты при кесаревом сечении.
Principles and methods in reducing blood loss and prevention of bleeding at caesarean section
Reduced blood loss and prevention of bleeding during cesarean delivery can be achieved with proper risk management, good surgical technique, perioperative prophylaxis with use of an uterotonic using, of fresh frozen plasma (indication) and modern antifibrinolytic agents. We present the indications and technique of tranexamic acid during cesarean section.
Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи, проблема кровотечений в родах остается незавершенной. Ежегодно в мире от акушерских кровотечений погибает до 125 тысяч женщин [1]. В последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах и увеличения кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты [2]. Массивные кровотечения возникают также при тяжелом гестозе, предлежании плаценты, послешоковых состояниях. Эта группа кровотечений характеризуется интенсивностью, требует экстренного оперативного вмешательства, большего объема помощи и отличается плохим прогнозом.
Само кесарево сечение является операцией сопровождающейся значительной кровопотерей, в 1,5-2 раза превышающую по объему допустимую и в 2-3 раза таковую при физиологических родах. С увеличением числа кесаревых сечений возрастает частота повторного абдоминального родоразрешения. Каждая третья операция — это повторное кесарево сечение. Ее частыми осложнениями являются кровотечения, риск которых многократно выше, чем при самопроизвольных родах [3].
Известно, что зачастую показания для абдоминального родоразрешения и причины массивных кровотечений одни и те же. Это тяжелые гестозы, предлежание и приращение плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и начавшийся разрыв матки. ДВС-синдром, сопровождающий эти состояния создает все предпосылки для гипотонии матки и нарушения физиологических механизмов гемостаза с развитием кровотечения.
Факторами риска повышенной кровопотери также являются операции на матке в анамнезе (в том числе миомэктомия, выскабливание полости матки), наследственные и приобретенные дефекты гемостаза, эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия), аллергические реакции, аутоиммунные состояния (АФС, СКВ), заболевания печени (холестаз, гепатит, гепатоз), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), артериальная гипертензия и патология сосудистого русла, многоплодная беременность, длительная родостимуляция, большой париетет родов, хориоамнионит, септические состояния и др.
Снижение кровопотери при кесаревом сечении и предупреждение массивного кровотечения может быть достигнуто при соблюдении следующих принципов.
При подготовке и проведении операции следует обратить внимание на формирование хирургической бригады с учетом клинической ситуации и ее сложности. К операциям высокой сложности относят кесарево сечение при полном предлежании плаценты, повторное кесарево сечение, особенно с расположением плаценты в области рубца и возможным ее приращением, операции, выполняемые при полном раскрытии маточного зеве, угрожающем разрыве матки, при недоношенной беременности. Безукоризненное владение хирургической техникой и соблюдение выбранной методики кесарева сечения с готовностью к грамотным действиям при возникновении осложнений являются залогом минимальной кровопотери.
Следующим правилом является выделение беременных группы высокого риска геморрагических осложнений и проведение у них мер периоперационной профилактики кровотечения.
К числу рекомендованных способов относится назначение сокращающих матку препаратов, которые вводятся в миометрий и/или внутривенно после извлечения плода и пережатия пуповины. Назначение утеротоников продолжается в раннем послеоперационном периоде. Данная методика нашла широкое применение при типичном варианте операции кесарева сечения и обеспечивает уменьшение кровопотери за счет сокращения матки. Вместе с тем этого часто оказывается недостаточно у женщин групп высокого риска.
Согласно международным рекомендациям и больничным соглашениям, пациентам с риском массивных кровотечений назначают свежезамороженную плазму, концентраты факторов свертываемости крови (фибриноген, VII активированный рекомбинантный фактор) и гемостатические средства (антифибринолитические препараты, десмопрессин) [4].
В России свежезамороженная плазма как единственно доступный источник плазменных факторов свертывания крови является основным компонентом базисной терапии массивного акушерского кровотечения. Вместе с тем показания для трансфузии плазмы регламентированы приказом от Минздрава РФ от 25.11.2002 г. №363, а профилактическое ее применение в акушерской практике обосновано при состояниях, сопровождающихся врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови. При назначении свежезамороженной плазмы необходимо помнить о многообразных осложнениях трансфузионной терапии (иммунные, вирусные, бактериальные и др.).
В мировой клинической практике для уменьшения объема кровопотери используют лекарственные средства, блокирующие избыточный фибринолиз — антифибринолитические препараты. К таким средствам относятся три препарата: апротинин, эпсилон-аминокапроновая кислота и транексамовая кислота. В недавнем систематическом обзоре ассоциации Кохрана, включившем данные 211 рандомизированных контролируемых испытаний (20 781 участник), отмечено, что ингибиторы фибринолиза значительно уменьшают объем кровопотери и потребность больных в гемотрансфузиях. В сравнительных исследованиях достоверных отличий по эффективности транексамовой кислоты и апротинина не выявлено, при этом установлено, что по антифибринолитической активности транексамовая кислота значительно превосходит эпсилон-аминокапроновую кислоту. Помимо этого, эпсилон-аминокапроновая кислота имеет ряд серьезных побочных эффектов, значительно ограничивающих ее применение.
В акушерстве использование антифибринолитических средств имеет особое значение. При беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза и в их числе высокая активность фибринолиза как одного из механизмов поддержания текучести крови необходимой для функционирования фетоплацентарного комплекса. При осложнениях, сопровождающихся ДВС-синдромом, и повышенной кровопотере отмечается чрезмерная активация фибринолиза, препятствующего нормальному тромбообразованию. Для подавления избыточного фибринолиза возможно назначение препаратов апротинина внутривенно в начальной дозе до 1 000 000 КИЕ и поддерживающей — по 200 000 КИЕ каждый час. Однако применение апротинина в больших дозах повышает риск тромбоэмболических осложнений.
Транексамовая кислота отличается низким риском тромботических осложнений. Механизм ее действия связан с подавлением образования плазмина, главного участника фибринолиза и растворения фибринового сгустка. Применение ее способствует формированию полноценного стабильного сгустка крови, основного звена гемостаза. Клиническая эффективность оценивается по уменьшению кровоточивости тканей и интенсивности кровотечения. Информативны результаты электокоагулограммы, наглядно и объективно отражающей этапы формирования сгустка крови и скорость фибринолиза.
Транексамовая кислота оказывает как системное, так и местное кровоостанавливающее действие. Обладая способностью подавлять образование кининов и других активных пептидов, которые участвуют в аллергических и воспалительных реакциях, она также оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противоинфекционное и противоопухолевое действие. Препарат равномерно распределяется в тканях. Концентрация в тканях сохраняется до 17 часов и выводится почками. При нарушении функции почек может наблюдаться кумуляция транексамовой кислоты в организме [5]. В мире накоплен большой положительный опыт применения транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери в кардиохирургии, травматологии, желудочно-кишечной хирургии и акушерстве.
Методика профилактического применения транексамовой кислоты при операции кесарева сечения заключается во внутривенном введении препарата в дозе 10-15 мг/кг до хирургического разреза. При необходимости ее назначение повторяется в указанной дозе каждые 6-8 часов. Максимальная суточная доза — 4 г.
В нашей акушерско-гинекологической клинике используется следующий вариант методики: 10 мг/кг транексамовой кислоты (2-3 ампулы «Транексама» по 5 мл) в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 20-30 минут за 30 минут до лапаротомии.
К числу показаний для применения транексамовой кислоты при кесаревом сечении с целью снижения кровопотери и профилактики кровотечения следует отнести следующие:
1) гестоз;
2) преждевременная отслойка плаценты;
3) предлежание плаценты;
4) повторное кесарево сечение;
5) угрожающий или начавшийся разрыв матки;
6) анемия;
7) многоплодная беременность;
крупный плод;
9) аномалии развития матки;
10) наследственные и приобретенные дефекты в коагуляционном звене гемостаза (наряду с другими методами профилактики);
11) аномалии родовой деятельности;
12) пороки сердца;
13) высокий паритет;
14) очень ранние и ранние преждевременные роды.
Следует подчеркнуть, что транексамовая кислота наряду со свежезамороженной плазмой, препаратами гидрооксиэтилированного крахмала и модифицированного желатина является основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии при коагулопатических кровотечениях в акушерстве.
Очевидно, что лучший эффект при лечении и профилактике акушерских кровотечений при абдоминальном родоразрешении достигается при использовании системного подхода к этой проблеме. Совершенствуются методы остановки кровотечения и появляются новые лекарственные гемостатики. В сочетании с хорошей хирургической техникой и адекватной профилактикой это позволяет эффективно бороться с кровопотерей.
И.Ф. Фаткуллин, И.А. Милова
Казанский государственный медицинский университет
Фаткуллин Ильдар Фаридович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
Литература:
1. Hayman R.G., Arulkumaran S., Steer P.J. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002; 99(3): 502-6.
2. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999, 2: 24-27.
3. Чернуха Е.А. Родовой блок. М., 1999, 533.
4. Kozek-Langenecker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol, 2007; 73: 7-8.
5. Hoylaerts M., Lijnen H.R., Collen D. Studies on the mechanism of the antifibrinolytic action of tranexamicacid. Biochim Biophys Acta 1981; 673: 75-85.
Маточное кровотечение
Маточное кровотечение — это выделение крови из полости матки. В отличие от обычного менструального цикла женщины, оно отличается обильностью, интенсивностью, продолжительностью. Кровотечение обусловлено серьезным заболеванием или патологией. В любом случае проявление данного недуга не должно протекать без медицинской помощи. Девушки любого возраста находятся в группе риска. Даже в первые дни после утробной жизни могут наблюдаться кровянистые выделения из гениталий.
Каждая женщина должна знать свой цикл. Нормальным считается, если он регулярный, протекает ежемесячно и длится, в среднем, 5 дней. Начинаются они скудно, к середине набирают обильности, и так же медленно идут на убывание. У здоровой женщины отсутствуют болевые синдромы при менструации. Все остальное является отклонением или врожденной патологией матки. Также это может обозначать серьезное гинекологическое заболевание, гормональный сбой. Если месячные протекают с болью, головокружением и слабостью, срочно обратитесь к гинекологу.
Следует понимать, что начало ранних месячных у девочек, в возрасте до 11 лет, а также возобновление кровавые выделение у женщин после менопаузы (после 55 лет), является серьезным патологическим отклонением, и не должно протекать без наблюдения врача. Во время беременности менструация отсутствует.
Иногда, в пределах нормы могут наблюдаться небольшие кровеносные выделения, которые наступают в промежутках менструации. Причиной может стать гормональный сбой в результате овуляции. Стенки сосудов немного утончаются, поэтому вместе с выделениями могут выйти наружу вкрапления крови. Продолжительность от 1 до 2 дней максимум. Так же простудные и воспалительные процессы могут иметь такое побочное действие.
Данная патология имеет первый и главный симптом — это выделение крови из влагалища. Объем кровопотери у женщины резко увеличивается. Это можно заметить при слишком частой смене специальных гигиенических средств. Цикл длится более 7 дней. Изменяется его интервал. После полового акта наблюдается выделение крови. Кровотечения после менопаузы, когда цикл был остановлен уже длительное время.
Причина возникновения. Виды кровотечений.
Причиной маточного кровотечения является дисфункция яичников. Происходит сбой в системе работы гипоталамуса, гипофиза и яичников. Нарушается выброс гормона гипофиза, что провоцирует несозревание фолликулы. Нарушается овуляция и менструальный цикл. Фолликул не вызревает в яичнике и не созревает желтое тело. Прекращается выработка эстрогена и прогестерона. Эндометрий отторгается, в результате чего происходит маточное кровотечение. Выделяется длительно и обильно.
Во время кровотечения увеличивается риск развития заболеваний матки и придаточной системы, рака, мастопатии, аденома карциномы.
Существует множество причин, которые могут вызвать маточное кровотечение. Следует определить вид кровопотери, и понять, чем оно вызвано. Причиной может стать как заболевание половых органов, так и сбой в их функциях.
К нарушениям не половых органов относят следующие причины:
Некоторые инфекционные заболевания (корь, грипп).
Цирроз печени.
Гипертония.
Атеросклероз.
Нарушения мочеиспускательной системы.
Изменения щитовидной железы.
Заболевания крови.
Кровотечение может начаться во время вынашивания плода. Это может нести за собой ряд причин, например, внематочная беременность, а также:
рубец на матке;
эндометрит;
миома;
хорионэпителома;
травмы родовых путей;
патология яичников;
разрыв матки;
разрушение ткани матки;
отошедший послед;
ранняя отслойка плаценты или предлежание.
Кровотечения во время беременности
Кровотечения могут быть и у женщины, не вынашивающей ребенка. Могут быть вызваны:
грубой сексуальной активностью;
приемом контрацептивов;
травма наружной части гениталий;
любые повреждения матки;
воспалительные процессы, как вагинит, эрозия, цервицит;
киста и ее разрыв;
разрыв яичника;
внедрение слизистой в матку;
доброкачественные и злокачественные опухоли, например фибромиома;
климактерические, ювенальные и репродуктивные кровотечения.
Кровотечения при климаксе
При климаксе у женщин могут возникнуть маточные кровотечения. Они несут различный характер. Это происходит от частоты прохождения овуляции и производства гормонов. Довольно частое явление, но следует проконсультироваться у специалиста. Они также могут свидетельствовать об опухолях. Причина срочного обращения к доктору является:
Обильные выделения, с которыми не справляются специальные гигиенические средства.
Выделения со сгустками.
Превышение длительности менструации более чем на 3 дня.
Сильный болевой синдром.
Помните, что они могут свидетельствовать о полипах, миоме, дисбалансе, опухоли и других серьезных заболеваниях женской половой системы.
Кровотечения при сбое гормонального фона
При изменении или нарушении гормональной системы у женщины может открыться маточное кровотечение. Женщины любого возраста подвержены этой проблеме. При неправильной функции головного мозга, уровень и выработка гормона не контролируется. Пример такого заболевания — патология гипофиза.
Вялость и хроническая усталость, недоедание и истощение организма может вызвать данную проблему. Нарушения такого типа происходят в организме девочки при первом менструальном цикле, а также после абортов, родов и во время беременности. Длительные кровотечения, вызванные медикаментозным абортом, набирают популярность. Прием гормональных препаратов и наследственность относят к ряду причин возникновения.
Лечение следует подбирать индивидуально, следует определить причину, которая вызвала данное заболевание.
Кровотечения при беременности
Маточные кровотечения при беременности чаще всего свидетельствуют о выкидыше, внематочной беременности или повреждении плаценты. Эти причины сопровождаются сильной болью внизу живота, тошнотой, рвотой, недомоганием. Кровь яркого красного или темно-алого цвета, чаще всего со сгустками.
Повредить шейку матки можно в период беременности во время гинекологического осмотра или половом акте. Такое кровотечение обычно не длительно и не обильно. На втором или третьем триместре может начаться кровотечение из-за повреждения или предлежания плаценты.
Кровотечение несет серьезную угрозу здоровью и жизни матери и ребенку. Следует понимать, что для беременных маточное кровотечение очень опасно. Женщина должна немедленно вызвать скорую помощь.
Кровотечение в результате кесарева сечения
Причиной такого кровотечения является гемостаз. Для этого проводится врачебное вмешательство, при котором тщательно очищаются стенки матки. Кесарево сечение оставляет после себя рубец на матке, который препятствует ее нормальному сокращению. Кесарево требует длительного заживления и может вызвать маточное кровотечение. Женщина должна находиться под врачебным контролем, и после заживления при появлении первых признаков немедленно обращаться за помощью.
Гипотоническое кровотечение очень тяжело остановить, потому, что оно происходит в момент после сокращения матки. Может случиться гипотонический шок. В этом случае врачи должны незамедлительно приступать к спасению, и иметь запас крови для восстановления.
Последняя степень тяжесть маточного кровотечения после кесарева — это удаление матки. Он применяется в тех случаях, когда спасение пациентки напрямую зависит от остановки кровотечения, а другие способы бессильны.
Гинекологи классифицируют кровотечения по различным признакам. Наиболее часто встречаются такие:
Гипотонические. Плодное яйцо задерживается в миометрии матки. Причиной является гипотония. Сокращения мышечной ткани матки после родов происходит спонтанно. Критическое состояние наступает при полном его отсутствии. Немедленно следует остановить кровотечение. Пополнять объемы циркулирующей крови. Постоянное измерение артериального давления и пульса. Лечение направлено на скорейшее восстановление моторной функции матки.
Гипотоническое возникновение после родов требует удаление плаценты. Именно это действие помогает вернуть здоровую работу стенок матки. Проводят массаж при необходимости. Прикладывают лед или раздражают матку тампоном, смоченным в эфире. Если гипотония не прекращается, преступают к терапии атонии.
Атонические. Атонические появляются тогда, когда матка не способна сокращаться. В гинекологии не сократимость матки называют — маткой Кувелера. Нулевой тонус матки не дает возможность остановить кровотечение с помощью специальных введений и препаратов. Чтобы пережать маточную артерию, на губу матки накладывают толстый шов, закрепляют дополнительными зажимами. Неэффективность метода рассматривается как подготовка к удалению матки. Критической потерей крови считают от 1,2 литра. Электростимуляцией делают попытки сокращения сосудов. Постоянно вливают кровь во избежание обморока.
Ювенальные. Происходят в период полового созревания. Основной причиной выделяют дисфункцию яичников. Инфекция, психологические травмы, чрезмерная физическая активность, простудные заболевания, неправильное питание могут стать причиной ювенального кровотечения. Отражаются климатические условия. Лечение проводят только в стационаре. В зависимости от тяжести это может привести к анемии. При первом обнаружение следует немедленно вызвать скорую помощь, принять горизонтальное положение, приложить холод на область паха и принять кровоостанавливающий препарат.
Дисфункциональные. Возникают при нарушении работы яичников. Отсутствие менструации долгое время и обильные выделения характерны для этого вида.
Анувуляторные. Подвергаются кровотечению женщины в период климакса и подростки. Обусловлено нарушением фолликул и прогестерона, во время отсутствия овуляции. Его еще называют однофазным, во время кровотечения не формируется желтое тело. Опасный вид кровотечения может вызвать развитие злокачественных опухолей. Продолжительность длится более 10 дней. Кровотечение наблюдается во время нарушения работы гипофиза, после инфекций, отравлений и стрессов.
Профузные. Не сопровождается болевыми ощущениями. Количество потерянной жидкости может быть различным. Причины могут быть различными, от перенесенного аборта до приема гормональных препаратов.
Сгустки при маточном кровотечении
Встречаются случаи, когда женщина наблюдает наличие сгустков во время кровотечения. Врачи объясняют это аномалией, которые были перенесены маткой еще внутриутробно. Полость матки затаивает кровь, образуя сгустки. Такие менструации приносят массу дискомфорта женщине, особенно при гормональном кризисе. Эта аномалия иногда становится причиной появления большого количества сгустков. Аномалия может нести и приобретенный характер. Их связывают с образом жизни, профессией и пристрастием к вредным привычкам.
Менструация со сгустками доставляет сильные боли. Чтобы исключить аномалию, обратиться следует за гинекологической консультацией. Чтобы исключить вариант появления сгустков на гормональном фоне, сдайте анализ на гормоны и проверьте щитовидную железу. Наличие сгустков и болей свидетельствуют об эндометриозе. Если диагноз подтверждается, то заболевание требует срочного специального лечения.
Остановка маточного кровотечения
По прибытию бригады скорой помощи, осуществляются следующие действия:
прикладывают холод на живот;
при обильном кровотечении женщину переносят в горизонтальном положении;
срочная госпитализация;
помощь специалиста;
введение нужного раствора в зависимости от вида маточного кровотечения.
Если пациентка не рожавшая, и у нее нет опухолей, лечение в стационаре проводится с помощью гормональных препаратов. Лечение начинают с повышенной дозы, постепенно доводя от 6 таблеток в день до 1 штуки. При отсутствии анемии используют гестогены. Назначают кровеостанавливающие препараты, например Викасол, Дицинон, Аскорутин.
В период полового созревания девочкам назначают препараты, которые укрепляют сосуды и останавливают кровь. Рекомендовано принимать витамины. Фитотерапия и гормональные препараты для регулировки менструального цикла. Женщинам фертильного возраста проводят операции при эндометриозе, фибромиоме. Патология матки и яичников, онкологические заболевания, после менопаузы требует только оперативного вмешательства, удаление придатков и матки.
Очень важно для правильного лечения вовремя пройти обследование и установить причину, которая вызвала кровотечение. Женщины, подвергающиеся данной патологии, немедленно должны обратиться за медицинской помощью.
Первая помощь
Следует немедленно вызвать скорую помощь. Во время беременности состояние женщины резко ухудшается, потому что кровопотеря обильна. На счету каждая минута. Если нет возможности обратиться к бригаде медиков, следует самостоятельно доставить женщину в больницу. Реакция должна быть быстрой, при маточном кровотечении нависает серьезная угроза жизни. При дисфункциональном кровотечении не прикладывать к животу никаких теплых грелок, не использовать препараты, спринцевания, принятия ванны.
До приезда скорой помощи самостоятельно женщине можно помочь такими действиями:
1. Укладываем женщину в постель. В горизонтальном положении, желательно ноги приподнять выше головы. Подложите подушку или скрутите одеяло. При внушительном кровотечении это поможет больной не потерять сознание.
2. Приложите холод на живот. Если нет грелки или льда, замените ее любым предметом из холодильника, предварительно обернув его в ткань. Подойдет пластиковая бутылка с холодной водой. Добиться сужения сосудов и уменьшить кровотечение с помощью холода можно не более, чем по 15 минут. Следует делать 5-ти минутные перерывы.
3. Женщине дают обильно питье. Это заменит капельницу в домашних условия. Сделайте сладкий чай или воду.
4. Во время вынашивания ребенка к приему медикаментов относитесь серьезно. Если отсутствует возможность консультации у врача, необходимо прочитать вкладыш, и узнать минимальную дозу. Обязательно прочитайте побочные эффекты. По приезду медицинских работников, сообщите название препарата, который приняла женщина, и его дозировку.
Диагностика
При первых признаках маточного кровотечения немедленно обратитесь к гинекологу. Женщинам следует вести календарь, где отмечаются характер, симптомы, самочувствие и продолжительность менструального цикла. Это поможет гинекологу назначить правильное лечение и быстрее пройти курс терапии. Выполнение ультразвуковой диагностики, берут мазки шейки матки на наличие раковых заболеваний. Выполняются анализы крови, на определение уровня гормонов. Делают биопсию, для изучения эндометрия под микроскопом. Правильная диагностика залог оптимальной реабилитации.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- https://pmarchive.ru/principy-i-metody-umensheniya-krovopoteri-i-profilaktiki-krovotechenij-pri-operacii-kesareva-secheniya/.
- https://www.sinaiclinic.ru/diseases/matochnoe-krovotechenie/.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
