Носовое кровотечение

Носовое кровотечение у ребенка (Эпистаксис)

Носовое кровотечение у ребенка — это истечение крови из кровеносных сосудов слизистой носа. Носовое кровотечение может быть как самостоятельной патологией, так и симптомом других заболеваний. Основные проявления: выделение алой крови из носовых ходов наружу или вдоль задней стенки глотки. При массивной кровопотере присоединяются гемодинамические расстройства, нарушение дыхания, сознания. Диагностика основана на клинической картине, данных риноэндоскопии. Для купирования носового кровотечения у ребенка применяется алгоритм местных гемостатических мероприятий, тампонирование носа, в тяжелых случаях — хирургическая помощь.

Общие сведения

Носовое кровотечение (НК) в специальной литературе обозначается термином «эпистаксис». По частоте обращаемости заболеванию принадлежит первое место среди кровотечений из верхних дыхательных путей. Актуальность проблемы в педиатрии и детской оториноларингологии обусловлена тем, что у 4% пациентов с НК ухудшается качество жизни. Согласно мировой статистике, в общей популяции 60% населения отмечают как минимум один эпизод эпистаксиса в жизни, 20% детей страдают рецидивирующими носовыми кровотечениями, имеют признаки хронической кровопотери.

Носовое кровотечение у ребенка

Причины

В основе носового кровотечения у ребенка лежат два механизма: повышенная проницаемость стенки назальных сосудов и расстройства свертывающей системы крови. Приводят к развитию данных состояний разные этиологические факторы:

• повреждение сосудистого сплетения: неаккуратный туалет носовых ходов, инородные тела полости носа, травмы лицевого черепа;
• неопластические процессы: ювенильная ангиофиброма, плоскоклеточный рак, меланома;
• ЛОР-патологии: искривление носовой перегородки, неинфекционный ринит, полипоз;
• инфекционные заболевания: ОРВИ, туберкулез, дифтерия;
• патологии крови и сосудов: гемофилия, тромбоцитопения, геморрагические васкулиты;
• соматические заболевания: хронические заболевания печени, артериальная гипертензия, ВСД, недостаточность витамина С;
• симптоматическое повышение АД: физические нагрузки, психо-эмоциональный стресс, перегрев, солнечный удар.

Носовое кровотечение у ребенка может быть спровоцировано нарушением микроклимата ‒ пониженной влажностью воздуха на фоне его повышенной температуры. В таких условиях слизистая пересыхает, сосудистая стенка теряет эластичность, становится хрупкой и ломкой.

Патогенез

В носовой полости расположены анастомозы двух сосудистых бассейнов: мозгового и внемозгового. Тонус мозговых сосудов относительно устойчивый, а внемозговых — довольно лабильный. В области анастомозов в норме происходит уравновешивание внутрисосудистого давления с обеих сторон. Действие провоцирующих факторов приводит к повышению тонуса внемозговых сосудов, нарушению податливости сосудистой стенки и ее разрыву.

Дополнительными триггерами носового кровотечения являются расстройства гемостаза и микроциркуляции. Самая податливая область — зона Киссельбаха (передне-наружная часть носовой перегородки), она является источником 90% носовых кровотечений. Около 10% случаев происходит из сосудов боковой стенки, задней части перегородки.

Классификация

В мировой медицине нет единой классификации НК. По нозологическому принципу выделяют эпистаксис в результате геморрагических расстройств и анатомических изменений сосудистой стенки. По клиническому течению различаются однократные, привычные и рецидивирующие кровотечения. С практической точки зрения важна классификация по локализации источника:

1. Носовое кровотечение из полостных сосудов: переднего или заднего отделов носа;
2. Носовое кровотечение из бассейна внеполостных сосудов: околоносовых синусов, носоглотки, внутричерепных сосудов.

Симптомы

Носовое кровотечение у ребенка начинается на фоне общего благополучия или после продромальных симптомов: зуда в носу, головокружения, головной боли. Истечение крови может происходить наружу, обычно из одного носового хода, либо внутрь носоглотки. Во втором случае кровь стекает по задней стенке глотки. Кровь алая, обычного вида, не пенится.

Для оказания адекватной первой помощи необходимо установить приблизительный участок повреждения. НК из передних отделов неинтенсивное, останавливается самопроизвольно или сразу после первичных медицинских мероприятий. Обильное носовое кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов задних отделов. Подобное состояние не регрессирует самостоятельно.

Носовое кровотечение на фоне ЧМТ массивное, может сопровождаться глазодвигательными нарушениями, расстройством зрения, возникает через 2 и более недель после травмы головы, носит рецидивирующий характер.

Наличие и выраженность общих симптомов зависит от массивности НК. На фоне потери 15% объема циркулирующей крови (ОЦК) развивается артериальная гипотония и гипоксия мозга. Ребенок становится вялым, сонливым, появляется шум в ушах и головокружение. По мере нарастания гиповолемии прогрессирует угнетение ЦНС вплоть до потери сознания.

Осложнения

Массивное некупируемое носовое кровотечение у ребенка вызывает осложнения. Дефицит 20%-30% ОЦК приводит к гемодинамическим расстройствам: тахикардии, падению артериального давления, снижению мочеиспускания. При острой потере 50% крови развивается геморрагический шок с расстройством сознания, критическими колебаниями АД, полиорганной недостаточностью. Рецидивирующие носовые кровотечения осложняются хронической анемией и, как следствие, — истощением защитных сил организма.

Диагностика

Обычно постановка диагноза не вызывает затруднений, базируется на типичной клинике. На первичной консультации врач-педиатр выясняет анамнез заболевания, возможный предшествующий фактор, повторяемость события. В сложных случаях в диагностическом поиске участвуют детский ЛОР-врач, гематолог, онколог. При нарушении общего состояния, повторяющемся характере заболевания ребенок требует дообследования:

• Физикальный осмотр. При объективном обследовании у ребенка определяется сухость, бледность кожи и слизистых, похолодание и синюшность конечностей, изменение пульса и дыхания. Если носовое кровотечение является симптомом геморрагического диатеза, на теле появляются экхимозы, петехии.
• Лабораторное обследование. В анализе крови имеются данные за анемию (уровень гемоглобина, эритроцитов ниже возрастной нормы), тромбоцитопению, сгущение крови (снижение гематокритного числа), гипопротеинемию. Изменения в коагулограмме характерны для геморрагического диатеза: удлинение АЧТВ, времени кровотечения.
• Инструментальные методы. С помощью риноскопии возможно идентифицировать источник кровоточивости в передней половине носа. При кровотечении из глубоких отделов информативна эндоскопия носа, которая позволяет оценить характер повреждения слизистой и сосудов, выявить анатомические аномалии, новообразования на разных участках.

Лечение носового кровотечения у ребенка

Первая помощь

В стационарном лечении нуждаются дети с непрекращающимся кровотечением, ухудшением состояния, данными за травму, отягощенным соматическим анамнезом. Первоочередные действия по остановке кровотечения у ребенка проводятся на догоспитальном этапе:

• Придание правильного положения. Ребенка следует посадить, чтобы голова была выше туловища, слегка наклонена вперед. Кровь должна стекать в лоток. Необходимо объяснить принципы правильного дыхания: глубокие вдохи через нос, выдохи через рот. Отсмаркивание при НК недопустимо.
• Проведение гемостатических мероприятий. К спинке носа прикладывают холод, носовой ход зажимают пальцем на 5-10 минут. При неэффективности в преддверие носа помещают ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода или детскими сосудосуживающими назальными каплями. Тампон может быть заменен гемостатической губкой.

Отсутствие эффекта от базовой помощи в течение 20 минут — показание для госпитализации в ЛОР-отделение стационара. Транспортировка ребенка осуществляется в положении сидя либо лежа на животе. Во время транспортировки вышеописанные процедуры продолжаются.

Тампонада носа

Окончательная остановка носового кровотечения в стационаре предусматривает проведение тампонады. Передняя тампонада представляет собой введение стерильной марлевой турунды через передний носовой ход. Турунда предварительно смачивается гемостатическим раствором. После проведения локальной анестезии в полость носа вводится марлевый тампон длиною 70 см, шириной 1 см. Тампон укладывается по типу «гармошки», плотно заполняя необходимую половину носа.

При неэффективности метода осуществляется задняя тампонада. Ватно-марлевый тампон готовят из стерильного материала, прошивают в виде тюка, размер которого условно равен размеру ногтевой фаланги большого пальца руки данного ребенка. Через носовой ход в ротовую полость проводится тонкий катетер. К внутреннему концу катетера привязывают нити тампона, внешнюю часть подтягивают наружу, пока тампон не закроет плотно носовые хоаны. Длительность стояния турунды достигает 2-5 суток.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при неэффективности тампонирования, при рецидивирующих носовых кровотечениях. При точной идентификации кровоточащего сосуда проводится эндоскопическая электрокоагуляция. При кровотечении из зоны Киссельбаха производится отслойка слизистой оболочки с последующей установкой тампона.

Хирургическим методом остановки тяжелых носовых кровотечений из решетчатых артерий является трансмаксиллярная тампонада решетчатого лабиринта. В случае упорного кровотечения из бассейна наружной сонной артерии проводится клипирование челюстной артерии или эмболизация сонной.

Прогноз и профилактика

Носовое кровотечение у ребенка имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья. Прогноз ухудшает развитие массивной кровопотери, сочетание НК с тяжелой соматической патологией. Профилактика заболевания включает грамотную гигиену носа, соблюдение оптимального микроклимата в помещении, своевременное выявление и лечение патологии гемостаза у ребенка.

Носовые кровотечения у детей

Детская оториноларингология основана на возрастном принципе и является довольно разнообразной. В раннем возрасте встречаются заболевания, которые не характерны для взрослых, и наоборот. Но есть патологические нарушения, которые присущи для разных возрастных групп — это острые состояния. В статье будут рассмотрены только некоторые из них, а именно те, с которыми часто сталкиваются родители. Цель статьи — оказание помощи на доврачебном этапе.

Кровотечение из носа у ребенка или эпистаксис — истечение крови из сосудистых структур слизистой оболочки. В 4% случаев ухудшается качество жизни. Больше половины населения сталкивается как минимум с одним эпизодом эпистаксиса. У 20% детей фиксируется носовое кровотечение (НК) рецидивирующего типа, и присутствуют признаки хронической потери крови.

Виды носовых кровотечений

Носовые кровотечения развиваются из-за неправильного строения стенок капилляров или вследствие дефицита факторов свертывания крови. Выделяют однократные, рецидивирующие и привычные (возникают несколько раз в год) эпистаксисы.

Наиболее важной классификацией является разделение по области локализации источника, если смотреть с практической точки зрения:

• сосуды полостного типа (передняя или задняя область носа);

• внеполостные сосуды (внутричерепные структуры, носоглотка, придаточные пазухи).

Носовое кровотечение переднего типа не несет здоровью никакой опасности. Заднее НК более интенсивное, т. к. при этом происходит нарушение крупных сосудов. Это состояние отличается значительными кровопотерями, и может предоставлять серьезную опасность. Кровь при этом стекает в горло, проникая в желудок и в ротовую полость, а не вытекает из носовых ходов.

Причины

Как правило, кровь из носа идет на фоне двух механизмов: расстройства свертываемости и повышение проницаемости сосудистых структур. Наш нос снабжен множеством мелких кровеносных сосудов. В области передней носовой перегородки они образуют плотную оплетку. Поскольку тонкие кровеносные сосуды плотно прилегают к поверхности тонкой перегородки, они могут быть относительно легко повреждены, вызывая типичное носовое кровотечение. Другие кровеносные сосуды, напротив, очень редко повреждаются.

Основные причины кровотечение из носа у малыша:

1. Инфекционные заболевания (дифтерия, ОРИ или туберкулез).

2. Истончение слизистой (атрофическая форма ринита, длительная терапия сосудосуживающими каплями/спреями).

3. Патологии сосудистых структур и крови (геморрагический васкулит, тромбоцитопения или гемофилия).

4. Симптоматическое повышение АД (эмоциональный стресс, чрезмерные физические нагрузки тепловой или солнечный удар).

5. Соматические заболевания (недостаток витамина C, K и кальция, хронические болезни печени, вегетососудистая дистония и пр.).

6. Травмы носа (перелома, ушиба, повреждение каким-либо предметом и т. д.).

Часто кровь из носа у ребенка идет на фоне нарушений микроклимата в помещении. Недостаточная влажность воздуха или высокие температурные показатели окружающей среды приводят к пересушиванию слизистой оболочки. Это способствует снижению эластичности сосудистой стенки, которая становится хрупкой. Часто кровь из носа у ребенка может идти беспричинно.

Симптомы

Развивается эпистаксис на фоне общего благополучия. Среди возможных предшествующих симптомов следует выделить зуд в области носовых пазух, головные боли или головокружение. Кровь течет в носоглотку по задней стенки гортани или вытекает наружу.

Сопутствующие симптомы при потере крови:

• мелькание «мушек» перед глазами;

• головокружение;

• бледность кожи;

• звон и шум в ушах;

• общее недомогание;

• сильная жажда;

• учащенное сердцебиение.

Далее наблюдается снижение показателей АД (артериального давления). Появляется характерная одышка, нарушается сознания и возможен обморок. Рвота с кровью также указывает на наличие носового кровотечения заднего типа (когда кровь затекает в горло, а затем проглатывается).

Возможные осложнения

Если у ребенка течет кровь из носа, то игнорировать данное состояние недопустимо, т. к. оно чревато развитием следующих осложнений:

• Геморрагический шок (гиповолемия). Развивается при малом объеме циркулирующей крови в организме. Это сопровождается развитием хронической гипоксии. Кислородное голодание приводит к функциональной недостаточности систем и органов, а также чревато развитием необратимых изменений.

• Дегенеративные изменения слизистой. Иссушение слизистой оболочки приводит к ее истончению.

• Малокровие. Частые НК приводят к кровопотерям, которые сопровождаются частыми инфекционными заболеваниями, вялостью и снижению защитных функций организма.

Визуально оценить уровень кровопотери при заднем типе носового кровотечения невозможно. Именно поэтому обратиться обратиться к врачу для проведения комплексной диагностики, чтобы исключить вероятность развития осложнений.

Диагностика

Для выяснения, почему у ребенка носовые кровотечения, назначается комплексное обследование:

• коагулограмма;

• визуальный осмотр носовой полости;

• исследование гемостаза;

• развернутый анализ крови;

• проверка капилляров на механическую устойчивость;

• сбор анамнеза для определения причины НК.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика. Врач определяет кровоточащую область: легкие, желудок или носовая полость (симптомы имеют схожесть). В первом случае кровь алая, во втором — пенистая, в третьем — бурая и отсутствует ее стекание по задней стенке глотки.

Лечение

Чтобы оказать ребенку первую помощь, нужно определить зону повреждения. Если поражены передние сосудистые отделы, то носовое кровотечение будет более интенсивным. В этом случае кровь останавливается после проведения первых медицинских манипуляций или же самостоятельно.

Если кровотечение из носа у детей сильное, то речь идет о повреждении крупных сосудистых структур, которые расположены в задних отделах. Такое состояние требует медицинской помощи, т.к. самостоятельно не регрессирует.

Как остановить кровотечение из носа — рекомендации для родителей:

1. Придайте оптимальное положение туловищу ребенка (сидя — голова наклонена вперед).

2. Ведите себя спокойно, чтобы не вызывать своим поведением страх; успокойте ребенка.

3. Положите на переносицу холод (смоченное водой полотенце, лед).

4. Закапайте в нос сосудосуживающими каплями.

5. Если указанные выше меры не помогли, то можно смочить 3% раствором перекиси водорода ватный тампон и вставить его в ноздрю, прижав к носовой перегородке как можно выше.

6. Если манипуляция не дает результата на протяжении 15-20 минут, вызовите скорую помощь.

Что делать не рекомендуется! Нельзя класть ребенка на спину или наклонять голову назад. Эта мера приводит к тому, что кровь течет в горло и желудок, что вскоре вызывает рвоту. Если самостоятельно остановить кровь не удалось, то необходимо вызвать неотложку. При частых явлениях НК рекомендуется отправиться на прием к отоларингологу.

При развитии носовых кровотечений у ребенка, обращайтесь в ЛОР-отделение в клинику «РебенОК». Также можно воспользоваться услугой онлайн-консультации.

Обратиться к врачу необходимо, чтобы выяснить, почему у ребенка идет кровь из носа. Если тампонада не эффективна, то назначается хирургическое лечение методом эндоскопической электрокоагуляции. Чтобы избежать повторяющихся кровотечений, пораженные кровеносные сосуды в слизистой оболочке носа «закрываются». При местной анестезии проводится воздействие электричеством. Данная процедура также может быть проведена с использованием медикаментозных средств.

Профилактика

Родители в состоянии предупредить развитие эпистаксиса. Профилактические меры кровотечения из носа у детей включают адекватную гигиену носа, организацию благоприятного микроклимата в помещении и своевременную лечение нарушений гемостаза.

Для лечения носовых кровотечений обращайтесь в клинику «РебенОК». Пациентов принимают сертифицированные ЛОР-врачи с большим практическим опытом. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса. Используемые инструменты и технические средства рассчитаны на пациентов детского возраста.

Источники:

1. https://www.elib.vsmu.by/bitstream/123/11091/1/Zhurova-ON_Nosovoe%20krovotechenie%20v%20obshchevrachebnoj%20praktike_2016.pdf

2. https://www.rsp-ufa.ru/images/Nos.pdf