Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение или послеродовая кровопотеря (ПРК) — кровотечение, возникающее в послеродовой период, которое приводит к значительной кровопотере.[1][2][3]

Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием приема Кристеллера, способствующего травматизму, амниотомией при «незрелой» шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах.[4]

В развивающемся мире около 1,2% родов сопровождаются послеродовыми кровотечениями, а при возникновении ПРК смертность женщин около 3%.[2] Во всем мире оно встречается примерно 8,7 миллионов раз и приводит к смерти от 44 000 до 86 000 женщин в год, что делает данное осложнение ведущей причиной смерти во время беременности.[2][5][6]

Виды[править | править код]

Первичное[править | править код]

Первичным (ранним) послеродовым кровотечением называют кровопотерю в первые 24 часа более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при проведении операции кесарева сечения или кровопотере любого объема крови, приводящего к гемодинамической нестабильности.[1][2][3]

Вторичное[править | править код]

Вторичным (поздним) называют послеродовое кровотечение, которое возникает в весь послеродовой период со вторых суток и до шести недель после родов.[3][4][7]

Признаки и симптомы[править | править код]

Обильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не прекращается со временем. [10] Первоначально может наблюдаться учащенное сердцебиение, чувство слабости при вставании и учащенное дыхание. [1] По мере того, как теряется больше крови, женщина может начать мерзнуть, возможно падение артериального давление, что приведет к потере сознания. [1]

Признаки и симптомы циркуляторного (гиповолемического) шока могут включать в себя нечеткое зрение, холодную и липкую кожу, спутанность сознания, сонливость или слабость.

Причины[править | править код]

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности способности миометрия (гипо- и атоническим состоянием матки) (90%) и травмы родовых путей (7%). 3% послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза.[8]

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»)[3]:

1. Tonus (англ. Тонус) — нарушение сокращения матки — атония;
2. Tissue (англ. Ткань) — задержка плацентарной ткани;
3. Trauma (англ. Травма) — травма родовых путей;
4. Thrombin (англ. Тромбин) — нарушения свертывания крови.

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов) являются:

• остатки плацентарной ткани;
• субинволюция матки;
• послеродовая инфекция;
• наследственные дефекты гемостаза.

Лечение[править | править код]

Массаж матки — это простая процедура первой помощи, которая помогает матке сокращаться для уменьшения кровотечения.[9] Несмотря на отсутствие убедительных доказательств или исследований эффективности, использование массажа матки является обычной практикой после выхода плаценты.[9]

Медикаментозное[править | править код]

Окситоцин внутривенно является основным препаратом для остановки послеродового кровотечения.[3][10][11] Совместно с ним используется эрготамин или метилэргометрин.[2][3]

Массаж матки, вид сбоку с анатомическими подробностями

Окситоцин помогает матке сокращаться быстро, а сокращениям длиться дольше.

Хирургическое[править | править код]

Хирургическое вмешательство применяется в случае неэффективности медикаментозного лечения или в случае разрыва шейки матки, разрыва или повреждения матки.

Используемые методы могут включать перевязку маточной артерии, перевязку яичниковой артерии, перевязку внутренней подвздошной артерии, селективную артериальную эмболизацию, наложение швов по Б.-Линчу и гистерэктомию.[12][13][14][15]

Кровотечение, вызванное травматическими причинами устраняются хирургическим путем. При кровотечении, вызванном разрывом матки может быть выполнено ее восстановление, но в большинстве случаев требуется гистерэктомия.

Ссылки[править | править код]

1. ↑ 1 2 Акушерские кровотечения. Клинические рекомендации.. medi.ru. Дата обращения: 12 ноября 2020.
2. ↑ 1 2 3 4 5 A. Weeks. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next? (англ.) // BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. — 2015-01. — Vol. 122, iss. 2. — P. 202-210. — ISSN 1471-0528. — doi:10.1111/1471-0528.13098.
3. ↑ 1 2 3 4 5 6 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» — Министерство здравоохранения Краснодарского края. www.minzdravkk.ru. Дата обращения: 12 ноября 2020.
4. ↑ 1 2 Кровотечения в послеродовом периоде, Письмо Минздравсоцразвития России от 13 марта 2008 года №1812-ВС. docs.cntd.ru. Дата обращения: 12 ноября 2020.
5. ↑ GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 (англ.) // Lancet (London, England). — 10 08, 2016. — Vol. 388, iss. 10053. — P. 1545-1602. — ISSN 1474-547X. — doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6.
6. ↑ GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 (англ.) // Lancet (London, England). — 2015-01-10. — Vol. 385, iss. 9963. — P. 117-171. — ISSN 1474-547X. — doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.
7. ↑ Evelyn Lockhart. Postpartum hemorrhage: a continuing challenge (англ.) // Hematology. American Society of Hematology. Education Program. — 2015. — Vol. 2015. — P. 132-137. — ISSN 1520-4383. — doi:10.1182/asheducation-2015.1.132.
8. ↑ Guillermo Carroli, Cristina Cuesta, Edgardo Abalos, A. Metin Gulmezoglu. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review (англ.) // Best Practice & Re Clinical Obstetrics & Gynaecology. — 2008-12. — Vol. 22, iss. 6. — P. 999-1012. — doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004.
9. ↑ 1 2 G. Justus Hofmeyr, Hany Abdel-Aleem, Mahmoud A. Abdel-Aleem. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage (англ.) // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2013-07-01. — Iss. 7. — P. CD006431. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD006431.pub3.
10. ↑ World Health Organization,. WHO ations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. (англ.). — Geneva. — 1 online resource (1 PDF file (41 pages)) p. — ISBN 978-92-4-154850-2, 92-4-154850-9.
11. ↑ Nita Adnan, Rebecca Conlan-Trant, Ciara McCormick, Fiona Boland, Deirdre J Murphy. Intramuscular versus intravenous oxytocin to prevent postpartum haemorrhage at vaginal delivery: randomised controlled trial (англ.) // The BMJ. — 2018-09-04. — Vol. 362. — ISSN 0959-8138. — doi:10.1136/bmj.k3546.
12. ↑ J. A. O’Leary. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage (англ.) // The Journal of Reproductive Medicine. — 1995-03. — Vol. 40, iss. 3. — P. 189-193. — ISSN 0024-7758.
13. ↑ S. Vedantham, S. C. Goodwin, B. McLucas, G. Mohr. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage (англ.) // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1997-04. — Vol. 176, iss. 4. — P. 938-948. — ISSN 0002-9378. — doi:10.1016/s0002-9378(97)70624-0.
14. ↑ Natalia Price, Christopher B-Lynch. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of cases (англ.) // International Journal of Fertility and Women’s Medicine. — 2005-07. — Vol. 50, iss. 4. — P. 148-163. — ISSN 1534-892X.
15. ↑ W. C. Plauché. Peripartal hysterectomy (англ.) // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. — 1988-12. — Vol. 15, iss. 4. — P. 783-795. — ISSN 0889-8545.

Послеродовым кровотечением принято называть кровотечение, которое идет из родовых путей. Оно наступает в раннем или более позднем послеродовом периоде. Кровотечение не редко говорит о том, что возникло родовое осложнение. Обильная кровопотеря свидетельствует о тяжести послеродового кровотечения. Диагностировать кровотечение можно при осмотре родовых путей, а также при обследовании полости матки и при УЗИ. Послеродовое кровотечение устраняется при помощи инфузионно-трансфузионной терапии, при помощи введения утеротонических средств, а также ушивания разрывов и трещин. В редких случаях прибегают к экстрипации матки.

Содержание статьи:

• Причины послеродового кровотечения
• Симптомы послеродового кровотечения
• Диагностика послеродового кровотечения
• Лечение послеродовых кровотечений
• Профилактика проблем послеродового кровотечения

Вся опасность кровотечения после родов заключается в том, что оно может моментально привести организм к потере огромного количества крови, а также к летальному исходу. Наличие интенсивного маточного кровотока в организме провоцирует обильную кровопотерю. Конечно, негативно сказывается и большая поверхность ран после родов. Вообще допустимая норма кровопотери взрослой женщины после родов — 0,5% от всего веса тела. Для беременной женщины это физиологически допустимая норма, обусловленная тем, что внутри сосудов объем крови значительно увеличивается в процессе родов.

Усиливаться кровотечение может еще и тем, что после родов сокращение мышц матки и перемещение маточных артерий в более глубокие мышечные слои совпадают и одновременно активизируют свертываемость крови и тромбообразование в менее важных и значительных по размерам сосудах.

Послеродовые кровотечения, которые происходят на ранних сроках после родов, а именно в первые 2-4 часа после рождения ребенка, а также те, которые причисляют к поздним, а именно — период от 4 часов до 6 недель после родов, одинаково опасны. Исход позднего послеродового кровотечения всегда измеряется объемом потерянной крови, а также рядом других особенностей: скорость кровотечения, развитие ДВС синдрома и эффективность проводимой терапии для консервации процесса кровооттока. Терапия и профилактика в процессе послеродовой терапии всегда невероятно актуальны и необходимы в акушерстве и гинекологии.

Причины послеродового кровотечения

Процесс развития послеродового кровотечения может возникать вследствие нарушения функции сокращения миометрия, что может проявляться в гипотонии — понижении тонуса мышц и их недостаточной активности в матке, атонии — потере способности матки сокращаться, снижении тонуса матки и отсутствии реакции миометрия на внешнюю стимуляцию.

Среди основных причин возникновения послеродовых кровотечений — миомы, а также фибромы матки. Рубцовые процессы в миометрии, многоводки и избыточные растяжения матки при условии многоплодной беременности тоже могут стать причинами такого состояния. Реже причинами могут быть затяжные роды с довольно крупным ребенком, прием препаратов, которые могут снижать тонус матки.

Кровотечение матки может возникать в связи с задержкой в полости последа в виде остатков плаценты и частиц оболочки плода. Такой послед может препятствовать нормальному и полноценному сокращению матки, а значит, будет провоцировать воспаление и послеродовое кровотечение. Отделение последа может нарушиться из-за частичного приростания плаценты внутри организма женщины, неправильного поведения на третьем периоде родов, спазмов шейки матки и не скоординированной родовой деятельности.

Чаще всего факторами возникновения послеродового кровотечения могут быть атрофия или же гипотрофия эндометрия, которые происходят вследствие проводимых ранее оперативных вмешательств таких как, кесарево сечение, выскабливание матки, ранние аборты, консервативная миомэктомия.

Послеродовое кровотечение может возникать после травм или разрывов мягких тканей половых путей женщины, которые она может получить во время родов. Достаточно высокий риск возникновения послеродового кровотечения может быть при преждевременной отслойке плаценты, гестозе или угрозе прерывания беременности. Существует такой риск при наличии предлежания, плацентарной недостаточности, цервицита или эндометрита, хронических болезней сердца, печени или почек.

Симптомы послеродового кровотечения

Проявления, которые свидетельствуют о послеродовом кровотечении обусловливаются интенсивностью и количеством потерянной крови. При условии антоничной матки, которая не подает реакции на внешнее воздействие и любые лечебные манипуляции, кровотечение будет довольно обильным, но может приобретать волнообразный характер, затихая и возобновляя кровопотерю организма снова. Подобное затихание можно вызвать при воздействии препаратов, которые способны сокращать матку.

Физиологически допустимым объемом потери крови может быть 0,5 % от массы тела роженицы. Если объем увеличивается, то это свидетельствует о патологическом маточном кровотечении при родах. Кровотечение можно определить по артериальному давлению, бледному оттенку кожи и тахикардии.

Если величина потери крови превышает 1% от массы тела роженицы, то кровопотеря приобретает массовый характер. Если же свыше данного показателя — то критический. При критическом кровотечении развивается геморрагический шок, а также ДВС синдром, что в сумме дает необратимые изменения в жизненно важных органах роженицы и может привести к летальному исходу.

Во время позднего послеродового периода женщина должна максимально внимательно следить за состоянием своего здоровья и настороженно относиться к интенсивным выделениям кровавого цвета, которые имеют неприятный запах и сопровождаются тянущими болями внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

В наше время специалисты современной гинекологии проводят оценку рисков возникновения послеродового кровотечения. Процедура включает в себя непосредственный мониторинг уровня гемоглобина в крови, количества эритроцитов, тромбоцитов, а также состояния свертывающейся системы крови. Атонию и гипотонию матки следует диагностировать непосредственно в третьем периоде родов, учитывая дряблость, время протекания последового периода, а также слабые сокращения миометрия.

Диагностировать послеродовое кровотечение можно на основе тщательных обследований на предмет целостности плаценты, плодных оболочек и родовых путей: нет ли на них травм, царапин и трещин. Используя общий наркоз, гинеколог может осторожно выполнить исследование вручную, осмотрев полость матки и определив, имеются ли там разрывы, части последа, крови, пороков, почвы для развития в дальнейшем опухолей, заболеваний, а также причин, которые препятствуют сокращению миометрия.

Нельзя не сказать о важности роли своевременного предупреждения позднего послеродового кровотечения посредством УЗИ органов малого таза, которое необходимо проводить на 2-3 сутки после родов. Именно эта процедура позволяет обнаружить фрагменты ненужных тканей в организме непосредственно в матке женщины.

Лечение послеродовых кровотечений

Первостепенной задачей при послеродовом кровотечении является установление причины его возникновения, а также его предельно быстрая остановка. Затем необходимо предотвратить острую кровопотерю, которая возможна и восстановить необходимый для здорового организма женщины объем крови, которая циркулирует в малом тазу до стабильного уровня артериального давления.

Во время борьбы с послеродовым кровотечением очень важно понимать всю необходимость комплексного подхода и применения всех возможных и необходимых средств: механических и медикаментозных мер, хирургических методов влияния на лечение.

Для стимуляции сократительной активности и деятельность мышц, необходимо провести катетеризацию, чтобы максимально опорожнить мочевой пузырь. Необходимо провести местную гипотермию при помощи льда, положенного на низ живота и щадящий массаж матки. Если результата так и не будет, то необходимо прибегать к введению утеротонических средств, инъекции которых необходимо делать в шейку матки.

Для восстановления ОЦК, как и устранения различных последствий кровопотери, принято проводить инфузионно-трансфузионную терапию, используя компоненты крови и препараты плазмозамещающего характера.

Если будут обнаружены разрывы шейки матки, стенок влагалища или промежности при осмотре родовых путей в зеркалах, такие ранки зашивают, используя местное обезболивание.

Профилактика проблем послеродового кровотечения

Если у роженицы наблюдается акушерско-гинекологический анамнез, есть нарушения в работе свертывающей системы, идет прием антикоагулянтов, имеется высокий риск развития послеродового кровотечения, то она обязана быть под врачебным контролем как во время беременности, так и после нее. С такими нарушениями рожениц направляют в специальные родильные дома.

В целях профилактики послеродового кровотечения женщинам вводятся препараты, которые способствуют нормальному сокращению матки. В первые несколько часов после родов роженицам необходимо пребывать под пристальным присмотром врачей для того, чтобы те с максимальной точностью смогли оценить объем маточного кровотечения после родов на ранней его стадии.