Ректальное кровотечение — это выделение крови из заднего прохода вследствие нарушения целостности сосудов в прямой кишке и нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться при большом количестве заболеваний различной этиологии. Проявляется в виде любого количества свежей крови либо сгустков в каловых массах, пятнах на туалетной бумаге и нижнем белье. Обычно кровопотеря незначительная либо умеренная, обильные ректальные кровотечения наблюдаются редко. Диагноз выставляется на основании симптомов, анализа кала на скрытую кровь, радиологических и эндоскопических исследований. Тактика лечения определяется основной патологией.
Общие сведения
Ректальное кровотечение — синдром, который может наблюдаться при целом ряде воспалительных, инфекционных, онкологических заболеваний и некоторых других патологических состояний, поражающих прямую кишку и нижнюю часть ЖКТ. Ректальное кровотечение диагностируется при наличии любого количества крови в кале (включая единичные прожилки), на белье или туалетной бумаге. Частота возникновения не выяснена из-за недостаточной стандартизации критериев ректальных кровотечений. Специалисты считают, что приводимые в различных источниках статистические данные следует считать, скорее отражением выявляемости, а не истинной распространенности патологии.
Обычно в литературе встречаются упоминания о том, что на долю ректальных кровотечений приходится 20-25% от общего количества кровотечений из всех отделов ЖКТ. Чаще всего патология диагностируется у пациентов 63-77 лет. Риск развития существенно увеличивается с возрастом (с 30 до 80 лет — почти в 200 раз). Ректальные кровотечения всего в 10-15% случаев сопровождаются системными нарушениями гемодинамики (обмороком, коллапсом). Интенсивные кровотечения, требующие проведения неотложного хирургического вмешательства, встречаются редко. При небольших или умеренных повторяющихся ректальных кровотечениях может развиваться анемия. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.
Ректальное кровотечение
Причины
Все причины ректальных кровотечений можно разделить на несколько групп: обусловленные доброкачественными и злокачественными опухолями нижних отделов ЖКТ, аномальными разрастаниями слизистой оболочки толстой кишки, хроническими заболеваниями кишечника и области заднего прохода, отравлениями и инфекционными поражениями, врожденными и приобретенными нарушениями местного кровообращения, расстройствами стула, осложнениями различных заболеваний и лучевой терапией.
В числе онкологических поражений, провоцирующих ректальные кровотечения, в первую очередь стоит упомянуть колоректальный рак. Незначительные кровотечения при данной патологии могут присутствовать уже на начальных этапах развития заболевания. При распаде опухоли ректальные кровотечения становятся более обильными, в отдельных случаях возможна значительная кровопотеря, обусловленная расплавлением крупного сосуда. Аномальные разрастания (полипы) также часто становятся причиной ректальных кровотечений. Особенно часто кровоточат богатые сосудами ворсинчатые полипы.
Кровотечения из ануса являются постоянным симптомом неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Кроме того, ректальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулите толстого кишечника, проктите и одиночных язвах прямой кишки. Иногда незначительные кровотечения, чаще определяемые только при проведении анализа кала на скрытую кровь, развиваются при обычных пищевых отравлениях. Данный симптом также постоянно встречается при инфекционных поражениях ЖКТ (например, при дизентерии).
Ректальные кровотечения присутствуют и при псевдомембранозном колите, возникающем в результате специфического дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии. Иногда у больных с кровотечениями из заднего прохода выявляются врожденные сосудистые аномалии (ангиодисплазии) либо ишемия кишечника вследствие приобретенных нарушений кровообращения в зоне брюшной полости и малого таза. Причиной ректальных кровотечений часто становятся геморрой, трещины заднего прохода и выпадение прямой кишки.
Симптом может наблюдаться при свищах прямой кишки различной этиологии (при парапроктите, болезни Крона, дивертикулите, раке прямой кишки, некоторых специфических инфекциях), инвагинации кишечника и выпадении прямой кишки. Кроме того, ректальные кровотечения нередко развиваются у онкологических больных, которым была назначена лучевая терапия области малого таза (чаще всего — по поводу рака простаты). Обычно симптом появляется через некоторое время после завершения курса лечения и является следствием лучевого проктита.
Симптомы кровотечения
Характер и интенсивность ректального кровотечения зависят от основной патологии. При анальных трещинах пациенты жалуются на интенсивные боли во время дефекации. Кровь отделяется в незначительном количестве и обнаруживается в виде небольших ярко-красных мазков на туалетной бумаге. При геморроидальном ректальном кровотечении может наблюдаться аналогичная симптоматика, однако выраженные боли во время акта дефекации отсутствуют. У некоторых больных отмечается выпадение геморроидальных узлов. Кровь чаще ярко-алая, хотя возможно и выделение темных сгустков. Ректальные кровотечения при геморрое более интенсивные, возможно развитие анемии.
При дивертикулите ректальные кровотечения развиваются относительно нечасто, но могут быть обильными, требующими проведения неотложных лечебных мероприятий. Вид крови зависит от локализации дивертикула. При поражении сигмовидной кишки кровь ярко-красная, при дивертикулах правых отделов толстой кишки — темно-бордовая, иногда почти черная. Больных беспокоят боли в животе, лихорадка и гипертермия, возникшие вследствие воспаления слизистой оболочки дивертикула. Ректальные кровотечения при дивертикулите могут прекращаться самостоятельно, а затем рецидивировать через несколько месяцев или даже лет.
Ректальное кровотечение при полипах толстой кишки может возникать на фоне субъективного благополучия либо болей в животе и нарушений стула. Интенсивность таких кровотечений обычно невелика, но их частое повторение может становиться причиной развития анемии, особенно — при наследственном семейном полипозе с наличием большого количества склонных к кровоточивости ворсинчатых полипов.
Ректальные кровотечения при колоректальном раке вначале незначительные, кровь может обнаруживаться в кале в виде сгустков либо прожилок. При распаде опухоли объем выделяемой крови может увеличиваться. Наряду с анемией, болями в животе и расстройствами стула наблюдаются общие проявления онкологического заболевания: слабость, потеря веса, отсутствие аппетита, гипертермия и синдром интоксикации. Ректальное кровотечение при ангиодисплазиях не сопровождается какими-либо симптомами. Боли в животе и нарушения стула отсутствуют. Возможно развитие анемии. Цвет крови при полипах и раке зависит от расположения узла. Чем выше находится новообразование — тем темнее выделяющаяся кровь. При ангиодисплазиях эта закономерность выражена слабее, кровь чаще имеет ярко-красный оттенок.
При ректальных кровотечениях, обусловленных проктитами и колитами различной этиологии, наблюдаются боли в животе, диарея и патологические примеси в кале. Наряду с гноем и слизью в фекальных массах могут выявляться прожилки крови. При тяжелом течении острых заболеваний и обострениях хронических форм колитов и проктитов с выраженной клинической симптоматикой ректальные кровотечения могут усиливаться, однако значительная кровопотеря нехарактерна. Лучевые проктиты и колиты протекают с аналогичными симптомами, в большинстве случаев ректальные кровотечения прекращаются после завершения курса лучевой терапии.
Диагностика
Ректальное кровотечение диагностируется на основании жалоб пациента, данных ректального исследования, анализа кала на скрытую кровь, ректороманоскопии либо колоноскопии. Для оценки выраженности анемии выполняют общий анализ крови. Для выявления основной патологии, ставшей причиной развития ректального кровотечения, используют радиологические методы (КТ, обзорную и контрастную рентгенографию, висцеральную ангиографию, фистулографию при свищах), проведение биопсии, копрограммы, бактериологического анализа кала, биохимического анализа крови и других исследований. Дифференциальный диагноз проводят с кровотечениями из других отделов ЖКТ.
Лечение ректального кровотечения
Лечебная тактика определяется специалистом-проктологом с учетом выраженности и причины развития патологии. При незначительных ректальных кровотечениях проктолог рекомендует покой, назначает специальную диету. При повторяющейся кровопотере может потребоваться лечение анемии. Во всех случаях проводят терапию основного заболевания.
При обильной кровопотере необходимы экстренные мероприятия по остановке кровотечения в сочетании с восполнением объема циркулирующей крови. Осуществляют инфузионную терапию с использованием крови и кровезаменителей. Объем гемотрансфузии определяют индивидуально. Для остановки ректального кровотечения используют локальную гипотермию пораженной области и лечебные эндоскопические методики: диатермокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, аппликации кровоостанавливающих пленок, местное введение кровоостанавливающих препаратов. При необходимости выполняют экстренные хирургические вмешательства.
Прогноз и профилактика
Прогноз при ректальном кровотечении зависит от объема и скорости кровопотери. Большинство кровотечений завершаются самостоятельно и не влекут за собой серьезных нарушений состояния пациента. Смертность при редко встречающихся обильных ректальных кровотечениях колеблется от 4 до 10%. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут спровоцировать данную патологию.
Термин «кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта» используют в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее баугиниевой заслонки (заслонка, которая разделяет тонкий и толстый отделы кишечника). Синонимами этого понятия являются «ректальное кровотечение», «толстокишечное кровотечение», «кровавая диарея». Следует отметить, что, в отличие от кровотечений из верхнего отдела ЖКТ, кровотечения из нижних отделов встречаются реже (15-20 %). Однако выявление кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта создаёт некоторые сложности. Это связано, в первую очередь, с отсутствием необходимого оборудования в лечебных учреждениях. Больные с явлениями толстокишечных кровотечений могут обращаться к врачам различных специальностей: терапевтам, инфекционистам, гастроэнтерологам, хирургам и др.
Диагностический процесс начинается с детального сбора жалоб. Тщательный сбор анамнеза (история заболевания) у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта очень важен. Нередко он может помочь установить точную локализацию источника кровотечения и безотлагательно начать лечение. При сборе анамнеза врачу необходимо установить время начала кровотечения и его продолжительность, качество и количество крови в содержимом кишки, а также характер стула. Врачу следует получить информацию о наличии у пациента системных заболеваний в виде ВИЧ-инфекции, аутоиммунных патологий с поражением соединительной ткани и др. Следует уточнить принимаемые пациентами медикаменты, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), аспирин и антикоагулянты, которые могут провоцировать кровотечения не только из верхних отделов ЖКТ, но и из толстой кишки, особенно на фоне дивертикулярной болезни.
Для постановки диагноза имеет значение и возраст пациентов. Так, у молодых пациентов с лихорадкой, кишечной коликой и кровавым поносом вероятнее всего имеет место инфекционное заболевание или (несколько реже) язвенный колит. У детей частой причиной кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта служит дивертикул Меккеля, который встречается у 1-3 % населения и может проявляться кровотечением, похожим на смородиновое или малиновое желе.
У пожилых пациентов причинами умеренного или массивного кровотечения могут быть дивертикулит (воспаление дивертикула) или же ангиодисплазия (истончение сосудов толстого кишечника).
Перечисляя наиболее частые факторы кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, авторы выделяют:
— ангиодисплазию толстой кишки;
— дивертикулез кишечника;
— опухоли и полипы толстой кишки;
— хронические воспалительные заболевания кишечника;
— инфекционные колиты;
— ишемические поражения кишечника;
— радиационный колит;
— туберкулез кишечника;
— геморрой и анальные трещины;
— инородные тела и травмы кишечника.
Толстокишечные кровотечения могут быть умеренно выраженными, без общих симптомов. При этом падает артериальное давление и возникает тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений). Массивные кишечные кровотечения, при которых больные теряют значительное количество крови за сутки, наблюдаются реже. В этих случаях имеются серьезные изменения в организме, и здесь требуется незамедлительное переливание крови. Иногда кишечное кровотечение возникает у спортсменов во время бега на длинные дистанции.
Диагностическое значение, в определённой степени, имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило: чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее (ближе к анусу) расположен источник кровотечения. При локализации очага в правых отделах толстой кишки иногда может возникать мелена (дегтеобразный стул) или сочетание мелены и неизмененной крови. У большинства пациентов (85 %) кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта возникает остро (со склонностью к самостоятельному прекращению) и редко вызывает значительные нарушения гемодинамики. Пациентов этой категории обследуют в амбулаторных условиях. У 15 % из них наблюдается более тяжелое кровотечение, требующее госпитализации и лечение в условиях стационара.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет гомогенную коричневую окраску. Диагностическое значение имеют симптомы, сопутствующие толстокишечным кровотечениям. Остро появившаяся лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея характерны для инфекционных заболеваний толстой кишки. Объем кровопотери в этих случаях незначительный или умеренный. Потливость, похудание, длительная лихорадка, диарея с примесью крови нередко являются свидетельствами туберкулеза кишечника. Ректальное кровотечение сопровождающееся лихорадкой, артритом, афтозным стоматитом, узловатой эритемой, первичным склерозирующим холангитом, поражением глаз (ирит, иридоциклит) характерно для приобретенных воспалительных болезней кишечного тракта, таких как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, полиартрита, изменений в клиническом анализе мочи (протеинурия, гематурия) свидетельствует о наличии геморрагического васкулита. При радиационном проктите имеющиеся симптомы в виде частого стула и тенезмов можно ошибочно принять за клинические проявления лучевого энтерита. Если у человека рак прямой кишки, стул становится похожим на узкую ленту со слизью и кровью, при этом поносы чередуются с запорами. Опухоль значительных размеров в толстой кишке (доброкачественная или злокачественная) у многих пациентов вызывает ощущение инородного тела в области прямой кишки.
Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кровотечения, говорит об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может быть признаком дивертикулеза кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.
Специальное исследование начинается с осмотра перианальной зоны, которое позволяет выявить мокнутие, сыпь, кондиломы, трещину заднего прохода и др.
Пальцевое исследование дает возможность врачу подтвердить или опровергнуть факт кровотечения, оценить цвет излившейся крови и ее характеристику (жидкая алая или жидкая темная кровь, сгустки крови, мелена, оформленный стул черного цвета), а также выявить патологические процессы в аноректальной зоне. Так, у некоторых больных с массивным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при ректальном исследовании диагностируют рак прямой кишки. Однако обнаружение при пальцевом исследовании опухолевых (полип, рак) или неопухолевых (геморрой, трещина) заболеваний не исключает полного обследования всей толстой кишки.
В более чем 90 % случаев причину кишечного кровотечения удается выявить при эндоскопическом исследовании толстой кишки в виде ректороманоскопии или колоноскопии, при которых обнаруживают распадающуюся опухоль, видимый тромбированный сосуд, фиксированный сгусток, свежую кровь в отграниченном сегменте кишки, изъязвление в области дивертикула или свежую кровь в этой области и др.
Зачастую (80 % случаев) острые кишечные кровотечения останавливаются без посторонней помощи. При обнаружении умеренно выраженных кровотечений назначается консервативная терапия, характер которой зависит от предполагаемого заболевания. Если кровотечение не останавливается или рецидивирует, сочетается с нестабильностью показателей гемодинамики и необходимо переливание более 3-4 доз крови в сутки, больного рассматривают как кандидата для экстренного оперативного лечения. В диагностическом плане очень необходимо ввести назогастральный зонд с оценкой аспирируемого содержимого либо сразу выполнить ЭГДС для исключения источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Если кровотечение неинтенсивное, кишечник очищают слабительными и выполняют колоноскопию. Следует помнить: с точки зрения развития осложнений колоноскопия значительно безопаснее ангиографии (рентгенологическое исследование сосудов с помощью контраста). Если источник кровотечения определен, остановить потерю крови можно эндоскопически. При выявлении кровотечения из полипа делают полипэктомию (удаление полипа), при неостанавливаемом кровотечении из опухоли — открытую хирургическую резекцию.
Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, несмотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирургическому вмешательству.
В последнее время широко используют малоинвазивные хирургические методы лечения кровотечений. В этом случае применяют инъекционное склерозирование, коагуляцию, клипирование, наложение латексных колец. Инъекционный способ заключается в обкалывании места кровотечения физиологическим раствором с сосудосуживающим препаратом (раствором адреналина) в расчете на механическое сдавление сосуда и его спазм.
Остановка кровотечения путем наложения клипс может осуществляться с помощью как одно-, так и многоразовых инструментов. Латексные кольца используют по методике, аналогичной таковой при лигировании кровоточащих варикозно-расширенных вен пищевода. Этим же способом лигируют кровоточащие расширенные вены прямой кишки.
Остановку кровотечения проводят и путем эмболизации кровоточащего сосуда спиралями, микросферами из поливинилалкоголя, желатиновой губки. Хирургическое лечение обычно требуется 10-25 % больным с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Оперативное лечение абсолютно показано при кровотечении из опухоли, а также при идентифицированном источнике кровотечения и безуспешной попытке его остановки.
Следует помнить, что вся необходимая аппаратура находится только в больших многопрофильных стационарах, доступ к которым, как правило, закрыт в ночное время. Поэтому при возникновении кровотечения необходимо немедленно обратится за медицинской помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением, оттягивая визит к врачу.
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
- Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_proctology/rectal-bleeding.
- https://www.piluli.kharkov.ua/liter/article/rektalnoe-krovotechenie/.
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
