Ректальное кровотечение — это выделение крови из заднего прохода вследствие нарушения целостности сосудов в прямой кишке и нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться при большом количестве заболеваний различной этиологии. Проявляется в виде любого количества свежей крови либо сгустков в каловых массах, пятнах на туалетной бумаге и нижнем белье. Обычно кровопотеря незначительная либо умеренная, обильные ректальные кровотечения наблюдаются редко. Диагноз выставляется на основании симптомов, анализа кала на скрытую кровь, радиологических и эндоскопических исследований. Тактика лечения определяется основной патологией.
Общие сведения
Ректальное кровотечение — синдром, который может наблюдаться при целом ряде воспалительных, инфекционных, онкологических заболеваний и некоторых других патологических состояний, поражающих прямую кишку и нижнюю часть ЖКТ. Ректальное кровотечение диагностируется при наличии любого количества крови в кале (включая единичные прожилки), на белье или туалетной бумаге. Частота возникновения не выяснена из-за недостаточной стандартизации критериев ректальных кровотечений. Специалисты считают, что приводимые в различных источниках статистические данные следует считать, скорее отражением выявляемости, а не истинной распространенности патологии.
Обычно в литературе встречаются упоминания о том, что на долю ректальных кровотечений приходится 20-25% от общего количества кровотечений из всех отделов ЖКТ. Чаще всего патология диагностируется у пациентов 63-77 лет. Риск развития существенно увеличивается с возрастом (с 30 до 80 лет — почти в 200 раз). Ректальные кровотечения всего в 10-15% случаев сопровождаются системными нарушениями гемодинамики (обмороком, коллапсом). Интенсивные кровотечения, требующие проведения неотложного хирургического вмешательства, встречаются редко. При небольших или умеренных повторяющихся ректальных кровотечениях может развиваться анемия. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.
Ректальное кровотечение
Причины
Все причины ректальных кровотечений можно разделить на несколько групп: обусловленные доброкачественными и злокачественными опухолями нижних отделов ЖКТ, аномальными разрастаниями слизистой оболочки толстой кишки, хроническими заболеваниями кишечника и области заднего прохода, отравлениями и инфекционными поражениями, врожденными и приобретенными нарушениями местного кровообращения, расстройствами стула, осложнениями различных заболеваний и лучевой терапией.
В числе онкологических поражений, провоцирующих ректальные кровотечения, в первую очередь стоит упомянуть колоректальный рак. Незначительные кровотечения при данной патологии могут присутствовать уже на начальных этапах развития заболевания. При распаде опухоли ректальные кровотечения становятся более обильными, в отдельных случаях возможна значительная кровопотеря, обусловленная расплавлением крупного сосуда. Аномальные разрастания (полипы) также часто становятся причиной ректальных кровотечений. Особенно часто кровоточат богатые сосудами ворсинчатые полипы.
Кровотечения из ануса являются постоянным симптомом неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Кроме того, ректальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулите толстого кишечника, проктите и одиночных язвах прямой кишки. Иногда незначительные кровотечения, чаще определяемые только при проведении анализа кала на скрытую кровь, развиваются при обычных пищевых отравлениях. Данный симптом также постоянно встречается при инфекционных поражениях ЖКТ (например, при дизентерии).
Ректальные кровотечения присутствуют и при псевдомембранозном колите, возникающем в результате специфического дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии. Иногда у больных с кровотечениями из заднего прохода выявляются врожденные сосудистые аномалии (ангиодисплазии) либо ишемия кишечника вследствие приобретенных нарушений кровообращения в зоне брюшной полости и малого таза. Причиной ректальных кровотечений часто становятся геморрой, трещины заднего прохода и выпадение прямой кишки.
Симптом может наблюдаться при свищах прямой кишки различной этиологии (при парапроктите, болезни Крона, дивертикулите, раке прямой кишки, некоторых специфических инфекциях), инвагинации кишечника и выпадении прямой кишки. Кроме того, ректальные кровотечения нередко развиваются у онкологических больных, которым была назначена лучевая терапия области малого таза (чаще всего — по поводу рака простаты). Обычно симптом появляется через некоторое время после завершения курса лечения и является следствием лучевого проктита.
Симптомы кровотечения
Характер и интенсивность ректального кровотечения зависят от основной патологии. При анальных трещинах пациенты жалуются на интенсивные боли во время дефекации. Кровь отделяется в незначительном количестве и обнаруживается в виде небольших ярко-красных мазков на туалетной бумаге. При геморроидальном ректальном кровотечении может наблюдаться аналогичная симптоматика, однако выраженные боли во время акта дефекации отсутствуют. У некоторых больных отмечается выпадение геморроидальных узлов. Кровь чаще ярко-алая, хотя возможно и выделение темных сгустков. Ректальные кровотечения при геморрое более интенсивные, возможно развитие анемии.
При дивертикулите ректальные кровотечения развиваются относительно нечасто, но могут быть обильными, требующими проведения неотложных лечебных мероприятий. Вид крови зависит от локализации дивертикула. При поражении сигмовидной кишки кровь ярко-красная, при дивертикулах правых отделов толстой кишки — темно-бордовая, иногда почти черная. Больных беспокоят боли в животе, лихорадка и гипертермия, возникшие вследствие воспаления слизистой оболочки дивертикула. Ректальные кровотечения при дивертикулите могут прекращаться самостоятельно, а затем рецидивировать через несколько месяцев или даже лет.
Ректальное кровотечение при полипах толстой кишки может возникать на фоне субъективного благополучия либо болей в животе и нарушений стула. Интенсивность таких кровотечений обычно невелика, но их частое повторение может становиться причиной развития анемии, особенно — при наследственном семейном полипозе с наличием большого количества склонных к кровоточивости ворсинчатых полипов.
Ректальные кровотечения при колоректальном раке вначале незначительные, кровь может обнаруживаться в кале в виде сгустков либо прожилок. При распаде опухоли объем выделяемой крови может увеличиваться. Наряду с анемией, болями в животе и расстройствами стула наблюдаются общие проявления онкологического заболевания: слабость, потеря веса, отсутствие аппетита, гипертермия и синдром интоксикации. Ректальное кровотечение при ангиодисплазиях не сопровождается какими-либо симптомами. Боли в животе и нарушения стула отсутствуют. Возможно развитие анемии. Цвет крови при полипах и раке зависит от расположения узла. Чем выше находится новообразование — тем темнее выделяющаяся кровь. При ангиодисплазиях эта закономерность выражена слабее, кровь чаще имеет ярко-красный оттенок.
При ректальных кровотечениях, обусловленных проктитами и колитами различной этиологии, наблюдаются боли в животе, диарея и патологические примеси в кале. Наряду с гноем и слизью в фекальных массах могут выявляться прожилки крови. При тяжелом течении острых заболеваний и обострениях хронических форм колитов и проктитов с выраженной клинической симптоматикой ректальные кровотечения могут усиливаться, однако значительная кровопотеря нехарактерна. Лучевые проктиты и колиты протекают с аналогичными симптомами, в большинстве случаев ректальные кровотечения прекращаются после завершения курса лучевой терапии.
Диагностика
Ректальное кровотечение диагностируется на основании жалоб пациента, данных ректального исследования, анализа кала на скрытую кровь, ректороманоскопии либо колоноскопии. Для оценки выраженности анемии выполняют общий анализ крови. Для выявления основной патологии, ставшей причиной развития ректального кровотечения, используют радиологические методы (КТ, обзорную и контрастную рентгенографию, висцеральную ангиографию, фистулографию при свищах), проведение биопсии, копрограммы, бактериологического анализа кала, биохимического анализа крови и других исследований. Дифференциальный диагноз проводят с кровотечениями из других отделов ЖКТ.
Лечение ректального кровотечения
Лечебная тактика определяется специалистом-проктологом с учетом выраженности и причины развития патологии. При незначительных ректальных кровотечениях проктолог рекомендует покой, назначает специальную диету. При повторяющейся кровопотере может потребоваться лечение анемии. Во всех случаях проводят терапию основного заболевания.
При обильной кровопотере необходимы экстренные мероприятия по остановке кровотечения в сочетании с восполнением объема циркулирующей крови. Осуществляют инфузионную терапию с использованием крови и кровезаменителей. Объем гемотрансфузии определяют индивидуально. Для остановки ректального кровотечения используют локальную гипотермию пораженной области и лечебные эндоскопические методики: диатермокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, аппликации кровоостанавливающих пленок, местное введение кровоостанавливающих препаратов. При необходимости выполняют экстренные хирургические вмешательства.
Прогноз и профилактика
Прогноз при ректальном кровотечении зависит от объема и скорости кровопотери. Большинство кровотечений завершаются самостоятельно и не влекут за собой серьезных нарушений состояния пациента. Смертность при редко встречающихся обильных ректальных кровотечениях колеблется от 4 до 10%. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут спровоцировать данную патологию.
Гинеколог о том, почему стресс приводит к кровотечениям и может ли на этом фоне развиться рак
Сейчас очень стрессовый период в жизни, а стрессы приводят к тому, что у женщин появляются кровотечения или может прекратиться менструация. Сегодня — это очень актуальная проблема. Акушер-гинеколог 5-й городской клинической больницы Минска, кандидат медицинских наук Юлия Савочкина объяснила, как стрессы влияют на женское здоровье, может ли отсутствие менструации или кровотечения привести к раку и почему надо сразу идти к врачу, а не ждать, пока все само пройдет.
«Пациентки приходят, когда уже все симптомы запущены — у них кровотечение уже две-три недели»
— Как может сильный стресс повлиять на женское здоровье? Почему мы так устроены, что психологическое состояние влияет на физиологическое?
— Большинство женщин эмоциональны, но кто-то таит эти эмоции в себе, кто-то их выплескивает. И в организме у любого человека независимо от пола есть стрессовые гормоны, которые реагируют на эмоции. Мы поплакали, чего-то испугались, с кем-то поссорились, пошли в тренажерный зал и какую-то запредельную нагрузку дали — на это все реагируют стрессовые гормоны. Например, гормон пролактин реагирует даже на то, когда вам делают внутримышечный укол или берут кровь из пальца или вены — он повышается. А если стресс еще более значительный, то он повышается еще больше. И из-за этого происходит гормональный сбой, который может проявляться по-разному: или задержкой менструального цикла или, наоборот, частыми менструациями или кровотечениями.
— С какими гинекологическими проблемами, связанными с психоэмоциональным состоянием, к вам обращаются пациентки?
— Каждая женщина должна понимать, что ее женское здоровье можно оценить по тому, как регулярно у нее наступают месячные. Если месячные наступают регулярно, волноваться в целом не о чем, женщина может забеременеть, выносить ребенка. Менструальный цикл считается нормальным, если он длится от 21 до 36 дней. Все, что выходит за рамки этого, говорит о том, что что-то не так.
И сегодня можно выделить несколько категорий женщин, которые к нам обращаются. Это или молодые девушки, которые привыкли все делать на отлично: поступили в университет или сдают экзамены — у них часто возникает нарушение менструальной функции из-за синдрома отличницы, когда она очень сильно переживает за оценки, поступит или нет, как сдаст сессию.
Вторая группа пациенток — это женщины репродуктивного возраста. У них есть стрессовые факторы на работе, у кого-то в семье какие-то неурядицы.
Еще одна группа с нарушением менструального цикла — женщины после 45 лет, которые чаще всего имеют какие-либо гинекологические заболевания.
— Сейчас из-за того, что происходит в стране (в акциях протеста участвуют многие женщины, их мужья, знакомые), стресс как-то влияет на женское здоровье?
— Пациентки обращаются, потому что сейчас очень нелегкое время, и все мы его переживаем непросто. С нарушениями менструального цикла приходят женщины, у которых проблемы с работой, стресс из-за ситуации с родными или что-то произошло у них лично. Но у части этих пациенток нет предпосылок для кровотечения — нет ни миомы, ни эндометриоза, ни других заболеваний. У кого-то, наоборот, предпосылками к кровотечению являются различные гинекологические заболевания.
Но тревожит, что пациентки приходят, когда уже все симптомы запущены: кровотечение продолжается уже две-три недели, начинаются головокружение и слабость, низкий гемоглобин. Почему-то женщины боятся раньше обратиться к доктору, ждут, что «все само пройдет». Такой пациентке крайне сложно помочь, она требует внимания не только акушеров-гинекологов, но, в тяжелых случаях, и гематолога, анестезиолога-реаниматолога. Если пациентка понимает, что у нее месячные не заканчиваются в течение семи-десяти дней, она должна обратиться к врачу, а не ждать две−три недели, потому что это ни к чему хорошему не приведет.
Однако, кровотечения могут проявиться не только тем, что менструация не закончилась в срок. Может быть так, что менструации не должно быть, а кровотечение возникло.
«Кровотечение может привести к смерти, особенно если женщина кровит две-три недели»
— Как доктор может отличить: это кровотечение на фоне стресса или у женщины какое-то заболевание, которое так проявляется?
— Когда пациентка приходит и говорит, что у нее не заканчивается в течение двух недель менструация, безусловно, доктор не может сразу сказать, что это кровотечение на фоне стресса. Первоочередная задача — остановить кровотечение, чтобы женщина могла нормально жить. Когда оно остановлено, нужно разбираться, что послужило причиной: или это наличие миомы или эндометриоза либо какие-то эндокринологические проблемы. Если это эндокринологические проблемы, нужно идти к гинекологу-эндокринологу, сдавать анализы на гормоны, и доктор будет выяснять, чем было вызвано это кровотечение. Хочется обратить внимание женщин, что направление на гормоны должен выписывать врач, так как только специалист может определить, какие гормоны нужно контролировать у данной пациентки, и только специалист может подсказать день менструального цикла, когда это необходимо сделать.
— Каким образом останавливают кровотечение?
— Есть разные методы: это можно сделать симптоматическими лекарствами, оперативными методами, например выскабливанием полости матки. Все зависит от ситуации.
— Выскабливание не может в дальнейшем негативно отразиться на здоровье женщины?
— Любое оперативное вмешательство оказывает негативное влияние. Но в данном случае продолжающееся кровотечение может привести к смерти, особенно если женщина кровит две-три недели. Тут вопрос медикаментозных методов уже не стоит. Если кровотечение длится в течение пяти-десяти дней, то можно попробовать остановить его лекарствами, но если оно две−три недели, то, конечно, — только выскабливание. Если и выскабливание не помогает, то тогда прибегаем к другим методам, вплоть до удаления матки.
Если у вас есть вопросы о женском здоровье, то вы можете их прислать на электронную почту nb@tutby.com с пометкой «женское здоровье». Постарайтесь максимально детально описать ситуацию. Акушер-гинеколог Юлия Савочкина ответит на самые актуальные вопросы, а мы опубликуем материал с ответами, но сохраним вашу анонимность и не будем указывать в статье ваши имя и фамилию и другие моменты, раскрывающие личность.
«Отсутствие менструации на фоне стресса можно назвать «стрессовым климаксом»
— Я читала, что у женщин во время войны исчезала менструация.
— Стрессовая ситуация может проявляться в двух вариантах: либо в кровотечениях, либо в аменорее, это отсутствие менструации. То есть у женщины происходит изменение гормонального фона, на основании которого месячные просто прекращаются: в организме повышается содержание половых гормонов — и эту ситуацию можно назвать «стрессовым климаксом». Эта ситуация сложнее, чем кровотечение, потому что возобновить месячные бывает крайне сложно.
— Достаточно ли того, что женщина просто начнет пить успокоительные препараты, изменит свой образ жизни — и менструация начнется?
— Женщине нужно обратиться к гинекологу-эндокринологу, скорее всего, и без психолога здесь не обойдется, возможно, понадобится помощь еще какого-то специалиста — мы должны проанализировать амбулаторную карту пациентки и понять, чем женщина болеет.
Фото: Reuters
— Если женщине около 30 лет, она условно здоровая, но этот год, правда, выдался тяжелым психологически, она перестала менструировать …
— Все равно нужно идти к гинекологу-эндокринологу. К сожалению, не всегда врач акушер-гинеколог в женской консультации может правильно расшифровать результаты анализов на гормоны. Возможно, пациентка имеет какие-то другие болезни, о которых она не знала. Например синдром Виллебранда, который проявляется частыми кровотечениями на фоне стресса. Это генетическое заболевание крови.
— Женщине, у которой нет менструации, назначают гормональные препараты?
— Чаще всего — да. Доктор должен взвешивать плюсы и минусы назначаемого им лечения. Отсутствие менструации оказывает гораздо больший отрицательный эффект на организм женщины, чем назначение гормонального препарата. И мы начинаем лечить пациентку гормональными лекарствами, состав которых максимально близок к тому, что вырабатывается у нас в организме. Каждый врач заинтересован в том, чтобы был наиболее персонифицированный подход к пациентке, то есть чтобы каждую женщину рассмотреть с точки зрения ее индивидуальности.
Чаще всего отсутствие менструации требует медикаментозного лечения, но бывает, что менструация возвращается сама, например несколько сеансов у психотерапевта снимают стресс — и у женщины все хорошо.
— С кровотечениями на фоне стресса это тоже так может работать: идешь к психотерапевту — и все разрешилось?
— Нет. К сожалению, с кровотечениями так не работает. Если кровотечение началось — механизм уже запущен… Один психотерапевт уже не справится.
«Долгое отсутствие месячных повышает риск развития рака эндометрия»
— После того как врачи помогли женщине с кровотечением на фоне стресса, есть ли гарантия, что и дальше у нее все будет в порядке?
— Для этого женщина должна придерживаться терапии, которую назначил врач, и приходить в дальнейшем на прием. И это очень важно! Приведу пример: когда мы заболеваем острыми респираторными вирусными инфекциями, мы же не один раз ходим к доктору, а делаем это несколько раз. Гормональные нарушения более сложные — и пациентке надо приходить на прием не один раз, пока не выработается четкая линия лечения. Ни один врач не может на 100% сказать, что пациентке подойдет определенное лечение, бывают аллергические реакции: вроде гормоны подходят, но высыпало — и надо поменять препарат. Некоторым не хватает дозы лекарства — и тоже надо поменять. Мы же не можем сразу назначать самую высокую дозу, начинаем с минимальной и потом увеличиваем, чтобы минимизировать вред от лекарства.
— Поделитесь, пожалуйста, примером из практики.
— Ко мне обратилась пациентка, которая потеряла работу, для нее это был большой стресс. У нее было кровотечение три недели, и в результате она пришла с жалобами на то, что кружится голова, она падает в обморок и у нее прозрачные выделения из половых путей. Она ждала, что все само прекратится (большинство пациенток так, кстати, и говорят). Когда мы у нее взяли анализы, оказалось, что на фоне стресса у нее открылось кровотечение, а выделения из половых путей стали без форменных элементов — эритроциты, гемоглобин были низкие. Ее экстренно госпитализировали, сделали выскабливание, перелили кровь, и она выписалась с нормальными показателями.
— Кровотечения или отсутствие менструации на фоне стресса могут привести к раку?
— Если у женщины прекратились месячные и их нет год, два, три и она никуда не обращается, у нее растет эндометрий — это внутренняя оболочка матки. В норме эндометрий каждый месяц во время месячных убирается, а если он просуществовал месяц-три — эти женщины в группе риска по развитию рака эндометрия. У таких пациенток обязательно должен быть свой доктор, который будет регулировать их менструальный цикл, чтобы снизить риски развития онкологического заболевания.
Кровотечение может быть симптомом рака в случае, если у женщины долго не было менструации — и она вдруг началась. Это признак злокачественного процесса. И это необязательно происходит во время менопаузы, у некоторых пациенток есть эндокринные заболевания, и у них месячные отсутствуют годами. Это синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников.
«На нормальную беременность стрессы мало оказывают влияния»
— Как стрессы отражаются на способности забеременеть?
— Клинический пример: пациентка, вроде все хорошо, но не беременеет пять лет, с мужем пошли в центр ЭКО. Готовятся к ЭКО, и вдруг женщина беременеет. Или после первой неудачной попытки ЭКО беременеет. Психогенный фактор играет в этой ситуации важную роль.
Фото: Reuters
А если говорить о том, что женщина уже беременна и как в этой ситуации на ней может отразиться стресс, то если беременность нормальная, полноценная и все хорошо, она под влиянием стресса прерваться не может. Несколько лет назад был случай, когда беременная женщина попала в ДТП под Радошковичами, она была в коме, за нее дышал аппарат, но смогла выжить и родить ребенка. На нормальную беременность стрессы мало оказывают влияния. Но если беременность сложная, например это было ЭКО, медикаментозная поддержка — это другой вопрос.
— Что бы вы могли посоветовать женщинам, чтобы стрессы меньше влияли на их здоровье?
— Больше гулять и научиться относиться к жизненным ситуациям со здоровым равнодушием. Уходите с работы и закрываете дверь — у вас в семье все другое. Семья — это то, ради чего вы живете. Если у вас в семье какие-то проблемы, то закрывайте дверь в семье, когда уходите на работу.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_proctology/rectal-bleeding.
- https://news.tut.by/society/703961.html.
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- Guardia, «La Médecine à travers les âges».
- ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
