Шкала HAS-BLED

Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий

В активном арсенале есть Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан. Причем Дабигатран есть в дозе 110 и 150 мг, Ривароксбан в дозе 20 и 15 мг, Апиксабан в дозе 5 и 2,5 мг.

Когда проводились исследования по каждому препарату, их сравнивали с Варфарином. Выяснилось, что каждый из новых оральных антикоагулянтов лучше Варфарина. Были эффективны не хуже Варфарина в эффективности, в снижении риска инсульта или системной эмболии. Все исследуемые препараты снижали количество внутричерепных кровоизлияний. Снижение общей смертности было показано только у Апиксабана. Снижение, так называемых «больших кровотечений» показал Дабигатран в дозе 110 мг и Апиксабан. Снижение и «больших» и «малых кровотечений» показал Дабигатран в обеих дозировках и Апиксабан. Увеличение ЖКТ кровотечений был у Дабигатрана в дозе 150 мг и Ривароксабана.

Кроме того, при проведении исследования оценивалась приверженность пациента к приему препарата. Прекращение приема было и у Дабигатрана, и у Ривароксабана. У Апиксабана прекращения приема не было.

Сравнение с аспирином было только у Апиксабана, который показал, что является более эффективным, чем аспирин без увеличения риска ЖКТ кровотечений.

Клинико-фармакологическая характеристика новых оральных антикоагулянтов

Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, Апиксабан и Ривароксабаном — прямые ингибиторы Х фактора, т.е. последние являются препаратами одной группы, у них одинаковый механизм. Максимальную концентрацию они все достигают через 3 часа. Период полужизни у Дабигатрана чуть больше — 12- 17 часов, у Апиксабана и Ривароксабана чуть меньше — 9-14 часов. Выводятся по разному: дабигатран — 80% почками, Апиксабан — 25% почками и 75% фекалиями, Ривароксабан 30% почками и 70% фекалиями. Поэтому Апиксабан и Ривароксабан возможно использовать при снижении скорости клубочковой фильтрации.

Дозы: Дабигатран — 150 мг х 2 р/сут, 110 мг х 2 р/сут.

Апиксабан — 5 мг х 2 р/сут.

Ривароксабан — 20 мг х 1 р/сут. (после еды)

Эти дозы прописаны для нормальной функции почек, если функция почек снижается, то Апиксабан можно использовать в половинной дозе 2 раза и Ривароксабан 15 мг однократно.

Показание для снижения дозы:

Дабигатран — ESC — 110 мг х 2 р/сут:

• возраст ≥ 80 лет

• риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED

• клиренс креатинина 30-49 мл/мин

США — 75 мг х 2 р/сут.

Апиксабан — 2,5 мг х 2 р/сут:

• риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED

• клиренс креатинина 15-30 мл/мин

Ривароксабан — 15 мг х 1 р/сут:

• риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED

• клиренс креатинина 15-49 мл/мин

В ретроспективном когортном исследовании ARISTOPHANES Эликвис© продемонстрировал более высокую эффективность и безопасность по сравнению с Ксарелто© и Прадакса© . Включено около 500 000 пациентов с НФП.

Популяция пациентов:

466 991 пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, сгруппированных в когорты, исходно уравненные по степени риска, включая демографию, сопутствующие заболевания, сумму баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, сравнили сначала с ВАРФАРИНОМ:

ПОАК — варфарин

• Апиксабан — варфарин

n = 100 977

• Дабигатран — варфарин

n = 36 990

• Ривароксабан — варфарин

n = 125 068

А потом взяли эти группы и сравнили между собой:

ПОАК — ПОАК

• Апиксабан — дабигатран

n = 37 314

• Апиксабан — ривароксабан

n = 107 236

• Дабигатран — ривароксабан

n = 37 693

Протокол назначения антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий

(предназначен для терапевтов, кардиологов, неврологов)

1. Фибрилляция (ФП) и трепетание (ТП) предсердий диагностируется по данным ЭКГ в 12 отведениях или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

2. Электрокардиографические критерии ФП:

• абсолютно нерегулярные интервалы RR;
• отсутствие зубцов Р.

Электрокардиографические критерии ТП:

• отсутствие зубцов Р;
• волны трепетания F.

3. При выявлении данных нарушений ритма лечащий врач назначает консультацию врача-кардиолога для определения показаний к антитромботической терапии. Врач-консультант при обследовании пациентов с ФП/ТП должен оценить:

3.1. Риск развития системных тромбоэмболий по шкале CHA2DS2VASc

Итого__________баллов;

3.2. Риск кровотечения по шкале HAS-BLED

Итого _________ баллов:

3.3. Клиренс креатинина (КК)_______мл/мин (по формуле Cockcroft-Gault);

3.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

4. При всех типах ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) и ТП подходы к антитромботической терапии едины.

5. Выбор антитромботической терапии.

5.1 Больным младше 65 лет и изолированной ФП/ТП (включая женщин без других факторов риска) с 0 баллами по шкале CHA2DS2VASc — антитромботическую терапию не назначать.

5.2 Больным ФП/ТП с 1 и более баллов по шкале CHA2DS2VASc- показано назначение пероральных антикоагулянтов:

5.2. 1. Больным с низким риском кровотечения (по шкалеHAS-BLED ≤ 2); с отсутствием патологии со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; младше 75 лет — назначить Dabigatran(Pradaxa) в дозе 150 мг 2 раза в сутки.

5.2. 2. HAS — BLED ≥ 3); с патологией со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе; старше 75 лет — назначить Apixaban (Eliquis) в дозе 5 мг 2 раза в день.

5.2. 3. Доза Apixaban (Eliquis) должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раза в сутки у пациентов, обладающих двумя или более из следующих характеристик:

— возраст старше 80 лет;

— масса тела менее 60 кг;

— концентрация креатинина в плазме крови ≥133 мкмоль/л.

5.2. 4. Пациенты, длительное время принимающие Варфарин и демонстрирующие стабильные показатели МНО (МНО в терапевтическом диапазоне не менее 70% времени), с низким риском внутричерепных кровоизлияний и те, которые не могут покупать пероральные антикоагулянты — продолжить прием Warfarin под контролем МНО (целевое значение от 2 до 3).

5.2. 5. Лекарственные взаимодействия независящих от витамина К оральных антикоагулянтов (НОАК) представлены в Приложении 1.

6. Особые клинические случаи:

6.1 Пациентам с клапанной ФП (т. е. имеющим митральный стеноз умеренной или тяжелой степени ревматической этиологии, механические протезы клапанов сердца или биологические протезы в первые 6 месяцев после установки) показан прием Warfarin (целевые значения МНО 2-3 для неоперированного клапанного порока и искусственного клапана в аортальной позиции; 2,5-3,5 — для искусственного клапана в митральной позиции). Назначение НОАК противопоказано.

6.2. Пациентам с системной эмболией вне центральной нервной системы в анамнезе рекомендован прием Rivaroxaban (Xarelto) в дозе 20 мг 1 раз в сутки.

Для пациентов с нарушением функции почек (КК 49-15 мл/мин) доза Ривароксабана должна быть снижена до 15 мг 1 раз в сутки.

6.3 Пациентам с сахарным диабетом может быть назначен любой пероральный антикоагулянт.

6.4. Пациентам, которым планируется выполнение катетерной аблации, с целью предоперационной подготовки следует назначить Warfarin и поддерживать МНО на целевых значениях 2-3 не менее 3 недель до операции и не менее 4 недель после нее. Следует предпочесть непрерывную терапию Warfarin во время процедуры, поддерживая МНО на уровне 2 и не прибегая к тактике «гепаринового моста». При высоком риске ишемического инсульта терапию пероральными антикоагулянтами после катетерной аблации следует продолжать пожизненно.

В качестве альтернативы Warfarin у пациентов с неклапанной ФП, которым планируется выполнение катетерной аблации, можно использовать Rivaroxaban (Xarelto) в дозе 20 мг 1 раз в сутки не менее 3 недель до операции и не менее 4 недель после нее. Следует предпочесть непрерывную терапию Rivaroxaban во время процедуры, не прибегая к тактике «гепаринового моста». При высоком риске ишемического инсульта терапию пероральными антикоагулянтами после катетерной аблации следует продолжать пожизненно.

6.5. Пациентам с ФП, которым планируется установка электрокардиостимулятора (ЭКС), с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений рекомендован прием пероральных антикоагулянтов не менее 1 месяца до оперативного вмешательства.

6.5. 1. Warfarin

• При невысоком риске развития геморрагических осложнений (0-2 балла по шкале HAS-BLED) перед выполнением установки ЭКС не требуется отмена Warfarin. Вмешательство выполняется на терапевтическом уровне антикоагуляции (МНО 2-3)
• При высоком риске развития геморрагических осложнений (≥3 баллов по шкале HAS-BLЕD) перед выполнением установки ЭКС требуется отмена варфарина за 3 суток до операции.

6.5. 2. НОАК

Перед выполнением установки ЭКС требуется отмена НОАК за 24-48 часов до операции (сроки отмены варьируют в зависимости от препарата и функции почек — см. п. 7.2 «Вмешательства, ассоциирующиеся с умеренным риском кровотечения» для более подробной информации).

6.6. Пациентам с ФП, которым планируется выполнение электрической кардиоверсии, показаны следующие режимы антикоагуляции:

6.6. 1. Перед выполнением плановой кардиоверсии рекомендован прием Warfarin или НОАК не менее 3 недель до кардиоверсии и не менее 4 недель после проведения кардиоверсии. У пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта рекомендован пожизненный прием варфарина или НОАК.

6.6. 2. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП менее 48 часов у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами).

6.6. 3. Перед выполнением экстренной кардиоверсии при длительности пароксизма ФП более 48 часов или неизвестной давности у пациентов, ранее не принимавших пероральных антикоагулянтов, рекомендована антикоагулянтная терапия парентеральными антикоагулянтами (низкомолекулярными или нефракционированным гепаринами) или Rivaroxaban (в дозе 20 мг не менее чем за 4 часа до кардиоверсии) под обязательным контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХО).

6.7. Пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин для Dabigatran, менее 15 мл/мин для Apixaban и Rivaroxaban) и/или находящимся на гемодиализе прием НОАК противопоказан. При наличии показаний к постоянной антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией следует рассмотреть возможность назначения Warfarin (целевые значения МНО 2-3).

7. Периоперационное ведение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Если пациенту планируется проведение хирургического вмешательства, сроки отмены антикоагулянтной терапии зависят от вида операции, принимаемого антикоагулянта и функции почек.

7.1 Вмешательства, ассоциирующиеся с низким риском кровотечения

7.2 Вмешательства, ассоциирующиеся с умеренным риском кровотечения:

7.3 Вмешательства, ассоциирующиеся с высоким риском кровотечения:

8. Возобновление антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства

• Назначение антикоагулянтов после хирургических вмешательств внесердечной локализации должно быть адаптировано к виду операции и осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA2DS2VASc у конкретного пациента.
• При вмешательствах с низким риском кровотечения нет необходимости прерывать антикоагулянтную терапию, поскольку вмешательство выполняется на «излете» времени действия препарата.
• При вмешательствах с умеренным риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 6-8 часов при достижении устойчивого гемостаза.
• При вмешательствах с высоким риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 48-72 часа при достижении устойчивого гемостаза. Антикоагулянтную терапию для профилактики флеботромбоза у иммобилизированных пациентов можно начать спустя 6-8 часов после выполнения оперативного вмешательства.
• Выбор стратегии периоперационной антикоагулянтной терапии должен быть индивидуальным и всегда требует коллегиального обсуждения.
• Ранний послеоперационный период после радиочастотной катетерной абляцией левого предсердия — рекомендован прием варфарина или НОАК в течение трех месяцев после процедуры (не менее 8 недель). Дальнейшее решение вопроса об антикоагулянтной терапии должно осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA2DS2VASc.

9. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта:

Таблица 1. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после транзиторно-ишемической атаки или ишемического инсульта

Факторы, способствующие раннему началу приема ОАК:

— низкая NIHSS (<8):

— малые размеры /отсутствие изменений при нейровизуализации

— высокий риск рецидива, например, тромб в полости сердца (по данным ЭХО-КГ)

— нет необходимости в чрескожной эндоскопической гастростомии

— нет необходимости в операции на сонных артериях

— нет геморрагической трансформации

— клинически стабильный пациент

— молодой пациент

— контролируемая артериальная гипертензия

Факторы, способствующие позднему началу приема ОАК:

— высокая NIHSS (≥8)

— большие/средние размеры инфаркт мозга при нейровизуализации

— необходимость установки гастростомы или проведения «большого» хирургического вмешательства

— необходимость в операции на сонных артериях

— геморрагическая трансформация

— нестабильный неврологический статус

— пожилой пациент

— неконтролируемая артериальная гипертензия

10. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после внутричерепной гематомы:

Таблица 2. Сроки назначения антикоагулянтной терапии после внутричерепной гематомы

Назначение или возобновление НОАК рекомендовано пациентам с ФП через 4-8 недель после внутричерепной гематомы, с учетом выявления и лечения причины возникшего кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений.

Факторы «против» старта ОАК:

— Кровотечение происходило на адекватной дозе НОАК/ в отсутствие приема/на низкой дозе

— Пожилой возраст

— Неконтролируемая артериальная гипертензия

— Латеральная гематома

— Тяжелое внутричерепное кровотечение

— Множественные микрокровоизлияния (например > 10 по данным МРТ в режиме T2*)

— Причины кровотечения не могут быть устранены

— Злоупотребление алкоголем

— Необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства)

Факторы «за» старт ОАК:

— Кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК

— Травма или устранимая причина кровотечения

— Молодой возраст

— Хорошо контролируется гипертония

— Медиальная гематома

— Нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий

— Хирургически удаленная субдуральная гематома

— САК: клипированная или эмболизированная аневризма

— Высокий риск ишемического инсульта

Изменение сывороточной концентрации НОАК, обусловленные фармакокинетическим взаимодействием:

* Дополнительные факторы риска геморрагических осложнений:

• Возраст ≥ 75 лет
• Вес ≤ 60 кг
• Нарушение функции почек (СКФ по Cockcroft-Gault 30-49 мл/мин/1,73 м2)
• Прием других лекарственных препаратов, увеличивающих риск кровотечения (препараты АСК, НПВС, глюкокортикоиды)
• Ранее перенесенное желудочно-кишечное кровотечение
• Недавно (до 4 недель) перенесенное хирургическое вмешательство
• Тромбоцитопения
• Количество баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3